这节内容是整个《第二章》的核心之一——它既是编码实务的“主心骨”，又是医保审核、DRG/DIP分组最常出错的地方。

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第二章　ICD-10 编码总则与基本规则

第二节　主诊断与其他诊断的选择规则（含案例）

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一、主诊断的定义与核心原则

主要诊断（Principal Diagnosis）
指的是——

“：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）”

主诊断是病案首页、医保分组、统计分析的关键字段，
一份病案有且只能一个主要诊断。

💬 一句话理解：

主要诊断是反映“住院的根本原因”，而不是“最严重的疾病”。

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二、主诊断选择的三条原则

（一）根据主要治疗对象选择

若患者存在多种疾病，应选择本次住院主要诊治的疾病作为主诊断。

📘 例 1：
患者因“糖尿病足坏疽”入院并行截趾术。

• 住院的主要目的是治疗坏疽（糖尿病并发症），

• 主诊断应为：E11.5 2型糖尿病伴周围循环并发症。

❌ 错误做法：单独编码“坏疽”或“下肢感染”。

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（二）根据住院资源消耗最多的疾病确定

当两种疾病同时存在、治疗相似时，应以消耗资源最多的疾病为主诊断。

📘 例 2：
患者同时患有“肺部感染”和“心力衰竭”，
若住院期间主要治疗心衰，
则主诊断为 I50.0 充血性心力衰竭，
肺炎作为其他诊断。

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（三）根据临床结局确定

若入院诊断与出院诊断不同，应以出院时最终确诊的疾病为准。

📘 例 3：
入院诊断：“发热待查”，出院确诊为“伤寒”。
→ 主诊断为 A01.0 伤寒。

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三、特殊情况下主诊断的选择

情形	编码原则	示例
两种疾病同时住院原因	以主要治疗者为主诊断	结石性胆囊炎+胆总管结石 → K80.5（联合条目）
分娩住院	按分娩类型编码	O82 剖宫产
母婴同时管理	母亲→O章；新生儿→P章	新生儿吸入综合征 P24.9
外伤住院	以主要损伤为主诊断，附加外因码	股骨骨折 S72.3 + 交通事故 V43.5
术后并发症	若为本次入院原因，应作为主诊断	“术后感染” → T81.4
慢病长期住院	若为治疗并发症入院，应以并发症为主诊断	“糖尿病肾病”住院 → E11.2

💡 提示：

“病人来住院原因，就是主诊断。”

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四、其他诊断的定义与范围

其他诊断（Other Diagnoses）
指在住院期间：

除主诊断以外，对治疗、检查、护理、预后等有影响的所有疾病、病理状态或症状。

📘 包括：

1. 入院前存在但未治愈的疾病；

2. 住院中发现的新疾病；

3. 治疗过程中产生的并发症；

4. 影响主要疾病治疗的合并症。

💬 例：
患者因“胃底腺癌”行手术，术中发现“肝硬化”。
主诊断：C16.1 胃底恶性肿瘤
其他诊断：K74.6 肝硬化。

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五、主诊断与其他诊断的排序与书写

顺序	内容	说明
①	主诊断	仅1个，首位填写
②	其他诊断（合并症）	与主诊断并存但非住院主因
③	并发症	因主病引起的病变
④	外因代码	说明外伤、中毒原因
⑤	Z类代码	表示特殊情况（体检、随访等）

📘 书写规范：

• 各诊断间不得留空。

• 先列出影响最大的疾病。

• 外因编码与肿瘤形态学编码放最后，不可单独作为主诊断。

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六、常见错误与纠正

错误类型	错误示例	正确做法
主诊断与手术不匹配	主诊断：阑尾炎；手术：胆囊切除	主诊断应改为“胆囊炎”
主诊断选择“症状”类	主诊断：发热（R50.9）	若明确病因，应选疾病（如肺炎）
疑似诊断当确诊用	“考虑肺癌”编码为C34.9	应用“R91.8 肺部异常影像学所见”
忽略并发症	糖尿病伴肾病仅录E11.9	应改为E11.2 糖尿病肾病
主诊断与出院结局不符	主诊断：胃炎；出院为胃癌	以出院确诊“胃癌”为准

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七、主诊断与 DRG / DIP 的逻辑关系

编码环节	影响	说明
主诊断	决定组入大类	“肺炎”→呼吸系统组
主要手术	决定外科/内科组	“胆囊切除”→外科组
并发症/合并症	决定复杂度等级（CC/MCC）	“糖尿病肾病”→复杂组
其他诊断	修正权重、影响CMI	更多慢病→资源上升

💡 总结：

主诊断决定“分组入口”，其他诊断决定“分组层次”。

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八、综合案例分析

【病例摘要】

患者：男，68岁。因“咳嗽、气促3天”入院。
既往高血压、2型糖尿病。
住院诊断：

1. 社区获得性肺炎

2. 2型糖尿病

3. 原发性高血压

4. 老年性前列腺增生

治疗经过：
主要为抗感染、控制血糖、支持治疗。

【编码分析】

项目	内容
主诊断	J15.9 社区获得性肺炎
其他诊断	E11.9 2型糖尿病、I10 原发性高血压、N40 前列腺增生
编码逻辑	肺炎是本次住院的主要原因，其余为影响治疗的慢病
DRG分组意义	主诊断决定进入“呼吸系统感染组”，其他诊断提高复杂度

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九、实战技巧

1. 抓关键词——明确“因何入院，为治何病”；

2. 读出逻辑——主、并、合、后、因、果顺序清晰；

3. 对照手术——主诊断必须与主手术逻辑匹配；

4. 查分组结果——用DRG/DIP系统反查，验证是否合理；

5. 留审核痕迹——对每个诊断的判断保留依据（病历页码）。

💡 经验提醒：

优秀编码员不是背代码的人，而是能“复述病程逻辑”的人。

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十、小结

• 主诊断是住院主要原因，不等于最严重的疾病；

• 其他诊断包括影响治疗或资源消耗的所有疾病；

• 正确区分主与次，是DRG/DIP支付、质控、统计的基础；

• 主诊断错误，几乎所有管理环节都会出问题。

📘 一句话结语：

“诊断写得准，编码才有根；主次分得清，管理才精准。”

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【思考与练习】

1. 主诊断和最严重疾病有什么区别？

2. 若患者因糖尿病足坏疽入院并手术，主诊断应选哪个？

3. 为什么外因码不能作为主诊断？

4. 试分析以下病例主诊断选择是否正确：
   　入院诊断：肠梗阻；出院诊断：结肠癌并肠梗阻。
   　→ 你会如何确定主诊断？

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下一节 第二章第三节《并发症、合并症与后遗症的编码规则》？
下一节可以把本章的逻辑完善（主→次→并→后），并自然衔接到临床实战部分。