这一章是整本教材的实战核心起点。
前面第一章讲“为什么要学编码”；
从第二章开始，就是“编码员如何真正去做”的部分。

语气介于“教学”与“实操手册”之间——既有规范原文，又有例子、提示和小练习。

第二章　ICD-10 编码总则与基本规则

第一节　编码的基本原则与操作逻辑

一、编码的核心目标

将医生的诊断语言，准确地转化为标准化的疾病代码。

ICD-10 并不是“翻译词典”，而是一套逻辑化的分类体系。
编码员的任务不仅是查找，还要理解疾病之间的逻辑关系，遵循统一的编码规则。

💬 一句话理解：

编码的过程是“读懂诊断 → 分析逻辑 → 按规则定位代码”。

二、ICD-10 的代码结构

层级	含义	示例	说明
第一位	字母（A–Z）	J18.9	表示章节（如J为呼吸系统）
第二、三位	数字（00–99）	J18	表示类目
第四位	小数点后一位	J18.9	表示亚目（更具体的病种）

📘 例：
“J18.9” 表示“未特指的肺炎”。

“J” → 呼吸系统；
“18” → 肺炎类目；
“.9” → 未特指。

💡 提示：

ICD-10 每一个小数点后数字的存在，都是医学细化的结果。不要轻易“省略”。

三、编码的一般原则（WHO总则）

1. 以诊断内容为基础，而非病因描述

编码员应根据医生的明确诊断，而非推测或假设。

❌ “疑似肺癌” → 不可编码为“肺癌”；
✅ “待查肺部肿块” → 编为 R91.8（肺部异常影像学所见）。

2. 按出院诊断为准

ICD-10 的编码以出院时的最终诊断为依据。
入院诊断或过程性描述（如“考虑”“疑似”）不作为编码依据。

3. 每例病案至少一个代码

每个出院记录至少有一个疾病代码（主诊断）。
若有多病并存，可追加其他诊断。

4. 先确定主诊断，再编码其他诊断

主诊断指导致患者住院的主要疾病或主要治疗对象。
若多个疾病并存，应根据主要治疗目的与资源消耗判断。

📘 示例：
患者因“糖尿病足坏疽”入院并手术，
主诊断应为 E11.5 2型糖尿病伴周围循环并发症，
而非“坏疽”或“足部感染”。

四、分类中的注释与附加说明

ICD-10 每个类目下常附有以下几种注释：

注释类型	作用	示例
包含（Includes）	列出属于本类目的疾病	“J18 肺炎”包含支气管肺炎、病毒性肺炎未特指等
排除（Excludes）	提示不属于本类目的疾病	“J18”排除吸入性肺炎（J69）
另见（See also）	引导到相关条目	“心肌炎”另见“病毒性心肌炎”
*†（匕首）与（星号）	表示双重分类（病因与表现）	“A18.0†+M49.0* 骨结核”

💡 实操建议：

查找代码时一定要看完整条目，尤其注意“排除”与“另见”。
很多错误编码都出在忽视注释说明上。

五、双重分类：匕首（†）与星号（*）

某些疾病既有原发病因，又有特定器官表现，
ICD-10 允许用两个代码描述：

符号	代表含义	示例
†（匕首码）	原发性疾病（病因）	A18.0† 结核病
*（星号码）	器官表现（结果）	M49.0* 骨结核

📘 规则：

编码时先列†码（病因），再列*码（表现）。

💡 举例：
“肺结核性脑膜炎” →

A17.0† 结核性脑膜炎（病因）
G01* 脑膜结核（表现）

🧭 常见误区：

不能单独使用星号码；
不能随意颠倒†码与*码顺序；
若临床未说明病因，则仅使用表现码。

六、联合编码与多重病因

当两个或多个疾病共同导致住院时，应根据以下逻辑：

同一类目下的联合编码
若ICD中已有联合条目，应使用单一联合编码。

例如：K80.5 “胆总管结石伴胆囊炎”。

不同系统疾病同时存在
可分别编码，并按主次顺序排列。

例如：E11.9 糖尿病 + I10 原发性高血压。

并发症编码

并发症应在主诊断后另行编码；
若ICD已有并发症专用条目，应优先选用。

七、主诊断与其他诊断的确定规则

项目	含义	举例
主诊断	导致患者住院的主要疾病或主要治疗对象	“胆总管结石”引起黄疸入院 → K80.5
其他诊断	影响治疗过程或资源消耗的次要疾病	“高血压”“糖尿病”
并发症	因主诊断引起的新问题	“术后感染”“肺炎”

💬 实战提醒：

主诊断不一定是“最严重”的病，而是“最核心的病因”。

八、症状、体征与特殊情况编码

若病因明确，应按疾病编码；
若病因不明，可使用症状代码（R00–R99）；
若仅为健康状态、体检、接种、随访等，可使用Z00–Z99章节；
外伤、中毒、暴露、意外等，应增加外因代码（V01–Y98）。

📘 例：
“交通事故致股骨骨折”

S72.3 股骨骨折
V43.5 机动车事故外因

九、易错点与规范提示

常见错误	正确做法
疑似诊断编码为确诊病	只编码“症状”或“待查”类条目
主诊断与主手术不匹配	重新审阅手术记录，统一逻辑
忽视†与*双重编码	同时录入病因与表现
外因漏录	增加V–Y类代码
代码层级错误	按四位完整录入，不省略小数位