第十三章 电子 病 历

第十三章 电子 病 历

20世纪80年代中期，计算机和网络技术的迅速发展，伴随着以美国为代表的政府医疗卫生政策变化催生了临床信息系统(CIS)。作为临床信息系统核心内容的电子病历(EMR),早期尝试可追溯到20世纪70年代英国与荷兰等国的社区医疗系统，80年代后期以惊人的速度进入综合性医疗中心，人们对电子病历的认识与研发越来越重视，相关技术不断取得突破性进展。电子病历是在医院信息化发展过程中，特别是在临床信息管理发展过程中逐步提出来的，它是一个不断发展的概念。伴随着医院信息系统的进一步发展，电子病历作为临床信息系统中最难实现、最具挑战性课题，成为近年来发展最快的领域之一。

目前，5G物联网、云计算、区块链、大数据与人工智能等广泛应用在医学领域，通过电子病历数据分析获得真实世界证据，使循证医疗更加精准有效，开发和应用数字化、知识化和智能化的电子病历将推动医学科学发展。同时，随着卫生体制改革不断深人、医疗保险制度和司法制度日臻完善，建立和完善以电子病历系统为核心的医院信息化建设，实施电子病案(历)管理，推广DRG/DIP精细化服务和管理体系，是实现现代化医院管理目标的重要措施，已成为现代病案信息管理的必然趋势。

第一节 电子病历的概念及发展概况

电子病历是有关患者的健康和医护情况的终身电子信息，是由医护人员记录的诊断治疗全过程，客观、完整、连续地反映患者的病情变化和诊疗经过，将分散的医疗信息汇集到一起，并以相关的方式提供给医护人员，是临床科研、教学和诊断治疗的基础资料。电子病历既有结构化信息，也有非结构化信息，还有图形图像信息，电子病历的优势不仅在于信息载体的电子化，更重要的是它所提供的超越纸质病案的服务功能。除了包含纸质病案的所有信息外，它还将文本、图像和声音结合起来，可以进行声音、照片、图像等有关患者的多媒体信息综合处理；除信息共享更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、辅助决策支持等完全不同于纸质病案的功能。

一、电子病历的概念与内涵

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字和影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重视的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。电子病历系统则是为支持电子病历的一套软件系统，负责具体实现原先由纸质承载的各种病案信息和更多的附加信息转变为计算机能够识别和理解的结构化数据，并可以按照预定的格式和要求进行输入、处理、存储和输出。

电子病历在不同发展阶段有不同的称谓和定义，反映了人们对其认识的发展过程和电子病历的不同发展层次。最初人们将计算机化病案管理系统称为电子病历，它基本实现了患者部分医疗信息的计算机处理，强调的是病案医疗信息处理或管理方式的计算机化；进一步是将患者历次就医的医疗信息集中、汇总成为电子病历，强调患者为单元的信息管理；更进一步是将个人生存过程中全部健康信息包含到电子病历中，形成个人健康记录，强调的是个人健康信息的全方位管理。

电子病历在其发展过程中有着不同的表达方式，除上述EMR外还有“computer-based patient record,CPR”和”electronic patient record,EPR”,2002年“第十届世界医学信息学大会”建议使用EPR。电子病历具备两方面特征：①在信息覆盖范围，时间上可以跨越整个人的一生，内容上包含医疗信息和一般健康记录；②覆盖所有纸质载体病案的所有功能，同时提供纸质载体所不能承载的信息功能，如多媒体信息处理和运用。

电子病历系统作为临床信息系统的核心部分，它是医院信息系统的重要组成部分，是医院信息化发展到一定阶段的必然要求和产物。

二、电子病历系统功能

提供超越纸质病案的服务功能是电子病历的主要优势，也是电子病历系统特别强调的功能。电子病历功能的实现需要依靠电子病历系统，在电子病历系统提供的功能中，智能化服务是其发展的方向。

智能化服务功能包括智能化输入、智能化提示、各种临床指导和各种临床知识库等。智能化输入系统结合了某些疾病的特定知识，在医师输入患者临床信息时能够适时提供后续可能情况的备选项目。某些结构化病案录入系统中内置了基于疾病知识的各种模型，当临床医师输入病例特定区位具体项目或内容时，智能化提示功能则完全借助于已经集成的相关知识库，针对具体病例拟定的医疗处置方案(如用药)自动进行合理性检查，对不恰当的医嘱立即提出警告；临床指导主要用于辅助医疗方案的制订，特别是近年来各临床专科不断制定出某些常见疾病的标准化处置规范给电子病历系统进一步发展拓宽了空间，给新的医疗技术和最优化医疗方案普及提供平台。国外在临床指导的制定和计算机表达及应用方面给予了极大的投人，不断开发出各种疾病处置与决策支持系统，以其内置标准化医疗方案给临床医师提供全面指导或对临床提出的医疗方案进行评估。电子病历呈现数字化信息形态，患者的各种医疗信息通过临床信息系统、护理信息系统、影像系统、实验室系统及手术麻醉系统等进行集中与传递，充分展示现代信息技术优势，促进了医疗技术的发展与应用。

三、电子病历与纸张病案相比的优势

电子病历涵盖了纸质病案的全部功能，克服了纸质病案一些固有的弊端，具备传统病案无可比拟的优势。

1.完整性 电子病历不仅记录了纸质病案的全部内容，还可以记录CT、MRI、X线、超声等影像图片、声像动态等医疗信息。换言之，电子病历可以容纳患者医疗过程中产生的全部有用信息。它可以借助于格式模板、标准用语、印刷字符等方式更加全面、准确、直观地给医护人员展现患者疾病与医疗的具体过程。

2.规范性 结构化病案已经成为一种趋势，而电子文档的规范性和电子模板的灵活性将进一步促进病案格式标准化。伴随着各种卫生信息标准与规范的颁布和使用，以及区域交流的进一步发展，电子病历规范性特点将得到更好地展现。

3.时效性 以现代网络技术为平台的电子病历系统，临床医师可以及时取得患者在医疗过程中已经产生的各种医疗信息和实验数据，完全改变传统模式下的报告方式；电子病历的运用将通过及时有效的信息传递促进医疗模式的改进和发展，诸如会诊等医疗活动将变得更加简捷有效；电子病历还为HIS下其他系统适时提供相关的动态数据共享，提高各类医疗、管理工作的效率。

4.节约性 伴随着电子病历系统发展的有关辅助诊断、治疗系统不断涌现，它们与电子病历系统结合来帮助医务人员迅速、直观、准确地了解相关病例的医疗信息，迅速建立有效诊疗方案。在提高医疗活动效率的前提下，节约有限的医疗资源，控制或减少医疗消耗。

电子病历系统与Intermet结合可以完成远程会诊、教学和科研，电子病历信息的网络传递消除了空间距离，实现了异地医疗资源的共享。

5.灵活性 据统计，80??临床科研的基础数据来自住院病案，传统病案在开发利用方面有着无法克服的弊端。电子病历为临床医疗、教学、科研提供了多种快捷信息检索方式，甚至可以按照使用者意愿简单有效而灵活地获得所期望的检索和统计结果。电子病历在检索内容的广度、深度及有关项目组合灵活性是传统病案无法比拟的，它将极大地提高病案资料的使用价值。

6.多样性 电子病历可以根据需要“还原”成传统形式，其电子信息模式的存储媒介呈多样性。基于IT技术的发展，电子病历的存储已经不再局限于某个HIS内部服务器，信息资源跨地域集中管理成为一种趋势，它为医疗信息资源更大范围地共享奠定基础。

电子信息与传统信息模式的一切优势都可以在电子病历中充分体现，电子病历系统作为医院计算机网络系统发展的一个重要方面，必将随着医院网络化、数字化的进一步发展逐步完善，它将对临床医疗技术和管理水平的提高起着巨大推动作用。

四、发展电子病历的意义

电子病历是医院信息化发展到一定阶段的必然产物。电子病历的意义不仅限于病案本身的管理。电子病历根基于传统的HIS,它包含了一部分医疗工作的信息处理，为实现电子病历系统做了一些尝试性基础工作。但HIS并不等同于电子病历系统，从电子病历的角度看患者信息，它是完整的、集成的，电子病历系统将采用不同技术的业务系统信息以统一的视图向用户提供患者的集成信息；而从传统的HIS子系统来看患者的信息，只是局部的、分散的。由于病案信息贯穿于患者就诊的各个环节，因此，电子病历的建设和完善需要一个比较长的过程，它将随着相关技术的不断进步而发展，逐步实现完整的患者信息处理的电子化、数字化。电子病历有助于提高医疗工作效率。电子病历系统所提供的病历记录工具和医嘱处理工具，可以在医务人员之间迅速传递，不但可以极大地减轻医护人员医疗文件处理工作的负担，而且还可以减少不必要的重复性工作；检验检查申请报告系统将明显缩短报告的回报时间。

电子病历有助于提供医疗质量，保障医疗安全。医生可以随时随地访问患者信息，全面了解病情发展情况；电子病历系统提供的智能化提示、警告功能。对于药物配伍禁忌、不正确的化验检查指标、正确的用药与处置提示，将可以自动地给予提示。这样可以减少各种医疗缺陷及事故的发生，提高对医疗用药和处置的能力；而各种规范化医疗模板的应用，可以有效地规范医疗行为。

电子病历有助于改进医院管理。在电子病历系统构建的实时化患者信息库中，医疗过程中的原始数据可以及时采集和处理，既可以形成实时的环节控制信息，如确诊时间、术前时间、感染发生等情况的动态监控，也可以形成反映医院工作状态的评价指标，如单病种分析、医师工作质量和效率评价等。

电子病历有助于医疗费用的控制，避免重复性的检查化验，避免不必要的检查和医疗处置措施。而且可以有效地进行医疗费用监控。其费用信息也可以用于医疗保险及医院财务计划。电子病历为国家卫生宏观管理提供了丰富的基础信息。各级卫生管理部门可以从中取得各种分析数据，用于指导宏观调控或管理政策的制定。如疾病的发生及其医疗状况、药品的使用及其不良反应、医疗资源耗费情况等。目前全面推行的社会医疗保险制度，迫切需要有关病案信息来实现双向或多向信息互通，实现相互配合、监督和控制；在宏观医疗保险政策与方案的制定和调整上，更需要大量病案样本资料的分析。

电子病历也是实现医院之间、医院与社区医疗中心之间患者信息共享的基础。患者的异地转诊与远程医疗需要共享病案的相关信息。随着我国社会生产、生活水平的不断提高，社会医疗保健网络逐步形成，电子病历为这些目标的实现提供极其重要的信息支持。

电子病历有着巨大的发展潜力，由于病案信息涉及的内容种类繁多、来源广泛、存储要求高，电子病历系统的全面发展还会面临许多困难，建立一个非常完善的、满足各方面需求的电子病历信息系统还需要长时间努力。

五、电子病历的发展阶段

电子病历是随着信息技术和网络技术的发展而产生的。在西方国家起步较早。20世纪60年代美国麻省总医院开发完成的HCHP计划(Harvard Community Health Plan)中的COSTAR(computer stored ambulatory record)系统，它是实际投人使用的最早期电子病历系统之一。这是一个自动化门诊病案系统(automated ambulatory medical record system,AAMRS)。它与此后设计并运行的计算机病案系统是现代电子病历系统的雏形，一般包括：

(1)基于计算机的病案系统，服务于门诊患者。

(2)每一份病案包括核心部分和可选部分。核心部分包括病案的主要数据项目，如治疗记录、实验室检查结果、X线检查结果、心电图等。

(3)数据来源包括手工录入和实验室仪器采集，但很多是手工记录数据的再录入。

(4)系统实现了制作医疗项目的报告。

(5)支持在适当条件下提供参考医疗方案。

20世纪60年代至70年代的电子病历系统研制受到费用及技术方面的极大限制。这一时期研究中心集中在管理和财务系统。20世纪80年代中期，电子病历系统的发展得到各方关注，并提出相对统一的电子病历术语，主要有基于计算机的医学记录(computer-based medical record,CMR)和基于计算机的患者记录(computer-based patient record,CPR)。

1992年，美国的电子病历研究所(CPRI)由1987年的22个发展到70个组织机构。这些组织机构包括了国家医学图书馆、卫生政策研究机构、医学研究所大型学术权威机构。这些机构联合起来共同开发网络型、多功能的电子病历。此时的电子病历(eleetronic medical record,EMR)或电子医学记录(electronic patient record,EPR;电子患者记录),也有将病案记录扩展到健康记录(electronic health record,HER;电子健康记录)。

目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日本都有了较深人的研究和应用。这些国家都成立了专门的研究机构，把电子病历作为一个重点研究课题，组织医疗单位实施和普及。

美国政府已在大力推广电子病历的应用工作，印第安纳大学医学分校利用电子病历信息预测早期心脏病患者死亡率。匹兹堡大学医学分校利用电子病历信息研究医嘱处方的准确性。美国每年投入医疗信息系统的开发费用就高达100多亿美元，并计划在5年内使50以上的医院实行电子病历。在2014年全美实现病案电子化。

1995年，卫生部提出了“金卫工程”。该工程中已将电子病历系统作为重要研究课题之一。2004年初，正式成立了电子病历系统开发领导小组、专家组、技术组，协同研发电子病历系统。电子病历系统应用是医学领域一场深刻的信息革命，对提高医疗信息管理现代化程度和整个医疗卫生事业的发展有深远影响。2009年4月中共中央 国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”,2010年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》中电子病历再次被明确成为新医改的一项重要支撑手段。为配合我国医改工作，原卫生部先后在2010年、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件。2013年12月《医疗机构病历管理规定(2013年版)》明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。

六、病案数字化与管理

电子病历对于历史数据的处理一般是采用资料扫描的方法，即建立历史病案影像系统。医学记录的载体的发展经过纸质-缩微胶片-电子三个阶段。由于科技的发展迅速，无论在技术上或是成本上，病案的影像都可以完美地替代缩微胶片来处理历史病案，可以说第二阶段相当短暂。

一些发达国家纷纷将胶片病案转为影像病案。在我国，许多医院可以避免胶片病案而直接进入电子病历阶段。电子影像技术是根据光电转换原理，使用扫描仪等设备，将纸张信息资料转化为计算机可识别的二进制代码并保存于磁盘、光盘等存储设备中，利用计算机高效的数据处理和数据管理能力，提高信息资源的使用效率。它可以实现文档、影像信息的自动采集、安全存储和智能化管理，用户可以通过局域网或者Internet,完成影像信息的安全、快速、准确检索和调用，极大地提高用户工作效率的同时，也为用户创造了巨大的经济效益和社会效益。

在发展电子病历系统过程中，必须面对一个重要问题，即如何解决已经形成并将继续发挥巨大作用的历史病案电子化问题。鉴于任何一个电子病历系统都无法将历史病案记录直接转换成电子病历格式，因此，扫描或影像处理成为目前解决历史病案电子化的唯一手段。

随着图像处理技术与处理设备的不断发展，借助于扫描或相关影像系统可以将纸质病案转化为电子文件形式，并建立相应的检索系统实现网络检索、调用。目前，在国际、国内对历史病案进行影像处理-建立病案影像库-通过医院内部网络查阅，实现病案的现代化管理，在技术上已经较为成熟。一些发达国家和国内发达地区的中心医院已经采用了这种方式处理堆积如山的历史病案资料。

传统的病案调阅方式不可能实现病案原件的多人同时调阅，多采用复印的方式，重复调档和多次复印不利于对病案原件的保护，而病案的原件又是唯一的，这是促成我们采用现代信息技术的又一原因。目前仅限这类电子化处理的方式基本技术是扫描技术或照相技术，直接目标是生成病案电子影像库。在此基础上根据病案特点建立相应关键项目组成的检索系统，通过医院信息系统或电子病历系统病案资料共享。

七、电子病历发展的瓶颈

电子病历的发展瓶颈不是技术问题，而是标准问题、认识问题和资金问题。而认识问题带来更深层面的一系列问题，诸如法律问题、开发团队问题、实施的培训教育问题等。

电子病历的发展是谁也无法阻挡的，但法律认可却有些滞后。目前，虽然通过了电子签名法，但在实施中却有不少麻烦，医院要为每个病案书写者购买密钥，书写后病案不能做任何修正。这就要求医师出口成章，落笔成文。所以说目前的电子签名离医院电子病历的真正实施还有相当的距离。认识问题也会造成对法律的不理解，例如影像病案的法律认可问题。我国民法与刑法两大法律是最高法律标准，其中认可影像可以作为法律证据。对于证据关键之处是如何证实其原始性。就好比缩微胶片，档案法上虽然认可其等同原件的法律效力，但也需要证实其来源的原始性。

如果缩微胶片不是来源于原病案，其法律效力同样是无效的。

电子病历的实现，即EPR的系统设计和实施是一个复杂的工程。在它的发展进程中不断面临各种新问题在所难免，但它仍然是医院信息化发展中最为活跃的领域之一。

按照电子病历的定义，实现电子病历不仅仅是要实现医院内部的患者信息计算机处理，而且要实现一个患者在不同医疗机构之间医疗信息共享，医疗机构与其他相关机构之间的医疗信息共享，真正实现健康信息的网络化管理需要解决许多问题。

首先是患者或者个人标识问题。传统上患者在医疗机构就诊都是使用各医疗机构内部的标识方式，医疗机构之间没有统一的标识形成个人医疗信息关联；其次是异地信息如何集成问题。目前患者在医疗机构产生的就诊信息分散在各医疗机构内部，如何建立一个全局索引完成分散信息的定位导航；再次是标准化问题。现阶段不同医疗机构建立了不同的电子病历系统，建立一个有效的交换系统(或交换标准)完成机构间信息共享是一个非常棘手的问题。

八、电子病历系统应用发展现状

对于信息系统评估有多种不同的方法，美国医疗卫生信息与管理系统协会(Healthcare Information and Management Systems Society,HIMSS)提出的EMR adoption model(EMRAM)评价模型，是目前在美国比较有影响力的针对电子病历系统的评价方法，每年在美国、加拿大都是用这种模型对医院进行评估。对电子病历的应用水平划分为0~7共8个阶段。

为了促进国内医院的信息化发展，评价我国医疗机构电子病历的应用水平，2009年新医改背景下原卫生部先后下发了《电子病历系统功能规范(试行)》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准(试行)》,指导各地开展电子病历系统建设，划定了电子病历应用的两个重点评估项目：电子病历系统实现功能的考察和所实现系统功能应用范围的考察，明确了电子病历系统所具有的功能是决定一个医疗机构电子病历应用达到一定水平的依据，但仅仅系统有这些功能还不够，还要求能通过组织、管理、培训等方法使得电子病历系统所具有的这些功能在整个医疗机构中得到充分的应用。

目前，主要按照国家卫生健康委员会发布的2018版电子病历应用水平评价标准指标内容划分为0~8共9个等级，每提升一个等级代表医院电子病历应用的提升和跨越，这9个等级包括：

0级：未形成电子病历系统；

1级：独立医疗信息系统建立；

2级：医疗信息部门内部交换；

3级：部门间数据交换；

4级：全院信息共享，初步医疗决策支持；

5级：统一数据管理，中级医疗决策支持；

6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持；

7级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享；

8级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。

这些等级中前一个等级是后一个等级的基础要求。对于医疗机构，通过电子病历应用水平评估了解医院的电子病历系统在全院的应用情况，与其他同级别的医院相比，了解自身发展水平，有针对性地对下一步信息化的建设做出规划。对于医疗行政部门则可通过数据的统计分析了解本地区医院电子病历的总体状况，比较不同类别医院之间的差距，寻找适合本区域内发展的规划，制定发展战略。

第二节 电子病历系统的构成及主要技术

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

电子病历系统是医院所有信息系统的核心，只有完善电子病历系统的建设，医务人员才能更好地建立电子档案。

电子病历系统构成包括下列三个方面：

(1)资源系统：它可以获取资料以支持基础层。包括所有与病案有关的管理、财务和临床系统。

(2)支持基础层：基础层是用以整合数据，包括数据仓库，它用于集合各类数据；规则引擎，用来提供决策支持所需要的程序逻辑，如警示与提醒、排序和临床方案；知识资源，使各种从外部资源获得的信息可利用；和数据仓库，用来从特殊的数据中挖掘并提供有价值的信息。

(3)人-机界面：在医疗点帮助获取数据并且取得数据、规则、知识、挖掘数据以支持医疗者的决策。需要录入和检索资料，实际上就是工作站，工具有PC机、笔记本电脑、个人数字帮助(PDA)、语音识别系统、手写识别系统或PC板等等。

一、电子病历信息的来源

电子病历信息采集必须依靠医院计算机网络系统中各联机终端收集。主要包括医师工作站系统、手术麻醉工作站系统、护士工作站系统、实验室信息系统、医学影像存储与传输系统、放射学信息系统、人工智能与临床决策支持系统和其他应用系统。

从信息获得渠道分析，电子病历信息可归纳为三类：

①来自患者、家属的信息，主要体现在主诉、现病史、既往史等方面，以及每次病程记录中涉及的患者(或家属)对自身疾病的感觉与体验；

②来自医务人员的信息，主要体现在体检、病情分析和诊断方面；③来自实验室检查信息，主要体现在各种医疗仪器、设备对患者进行检测出来的结果表达。

从信息表现形式分析，电子病历信息可归纳为文字型、图表型和影像型。病案中大部分信息采用文字型表达方式，可以是汉字、英文、数字和各种符号，可用于主诉、病史、病程检测报告等；病案中也采用图表型信息表达方式，通常是坐标系图表，包括：体温单中的体温、呼吸、心率曲线图，麻醉单中的血压、心率曲线图，产程图，心电图等；病案中还包含了通过放射线、超声波光学内镜成像获得的灰阶或彩色图像，诸如超声图、X线图、造影录像、CT成像、MR成像等等。

二、电子病历的展现方式

电子病历在数据库中是以虚拟形式存在的，经过电子病历信息系统处理，构成有序的虚拟状态，数据库是存取电子病历的“虚拟文件库”。电子病历以数据形式记录，又以数据传输，并以数据形式存储。将电子病历的数据经过系统还原处理后，通过显示终端或打印终端获得电子病历的具体内容。

电子病历是在网络环境中生成、处理和传输，电子病历的使用与传统病案有着完全不同的特性。

(1)可以提供多途径检索或模糊检索。

(2)通过网络平台实现远距离存取电子病历信息。

(3)电子病历信息系统能够提供实时信息，在授权范围内同步获得最新电子病历信息。

(4)提供直观的检索结果，电子病历原文内容可以直接浏览或打印。电子病历的信息提供可以采取三种形式：电子病历拷贝；电子病历通信传输；电子病历信息系统直接利用。

三、电子病历的主要技术

信息技术的飞速发展，对医院信息系统的发展起到巨大的推动作用。它们拓展了医院信息系统的服务领域，改变了医院信息系统的服务形式，增强了医院信息系统的服务功能。在这些技术中对医院信息系统中电子病历系统影响较大的有多媒体技术、HL7协议、XML技术、中间件技术、移动计算机技术等。

1.多媒体技术 是随着计算机硬件速度的提高和图形界面操作系统出现逐步发展的。多媒体技术包括图形图像处理技术、语音处理技术、手写字符识别技术等。特别是Windows的普及和多媒体技术完善，电子病历系统可以处理多种类型的患者信息。其中图形图像处理技术的发展是电子病历系统发展的关键，因为患者的医疗信息中存在大量的图形图像信息，如心电图、X线图像、超声图像等。图形图像处理技术使临床医师不仅可以获得文字报告，还可以取得相应的原始图像。

此外，将过去的纸质病案记录通过扫描技术采集并以图像形式管理，通过电子病历系统供临床医师网上使用，它是电子病历系统不能有效解决历史资料问题的一个很好的补充方案。

2.HL7(health level seven)协议 是一个卫生信息交换的标准或卫生信息标准化传输协议。

目的在于给不同医疗卫生信息系统提供统一的信息交换接口，完成信息交换和系统集成。HL7产生于美国并获得美国国家标准局(American National Standard Institute,ANSI)批准使用。HL7作为卫生信息交换标准，用于整合医院信息系统中各个子系统，满足它们之间的自由数据交换，并减少数据重复和提高交换效率。

3.XML(extensible mark language)技术 是世界信息网协会(World Wide Web Consortium)

1998年提出的，是由标准通用标示语言格式精简后制定出来的“可延伸标示语言”。XML是一种结构化的内容描述语言，它不仅可以描述内容，还可以定义描述对象的结构，这种自含式结构描述能力是Internet内容交换的理想语言。

电子病历系统承载的医疗信息是复杂多样的，一部分可以形成结构化数据，更多的是很难结构化的描述性语言。如病史与病程记录是由大量的描述性自然语言组成，XML和相关技术为解决这类问题提供一种手段，也促成了电子病历系统的进一步完善。

4.中间件技术 是近年来HIS建设中广泛采用的一项新技术，也称为多层结构技术。目前国内外 HIS或EPR多应用客户机/服务器模式，其数据库、应用程序逻辑和用户界面在客户机和服务器间分离，需要采用参数定义解决软件适应性问题。因各个医疗机构自身特点所决定的在需求方面有明显的差异，以及各项制度的变化与医学技术的进步，不断导致参数设定变化。各个模块的不断修改成为必然，由此引发参数变化一致性问题。

中间件技术就是将过于复杂的系统模块分解为多个层次，简化模块内部复杂程度，建立可以自由组合的工具系统。开发阶段的目标是完成基本系统和工具系统，实施阶段的任务是根据特定客户需求完成系统组合。最大限度地实现系统在需求变化时，不涉及顶层应用程序逻辑的修改。

5.移动计算机技术 传统的医院信息系统都是以有线联网的方式为用户服务，这种方式对医师办公室、护士站、实验室类固定站点的信息需求是适用的。伴随着医疗工作形成的电子病历信息有许多是在移动中产生的，因而电子病历系统需要提供这类信息的采集、调用平台。

符合以太网标准的采用微波直序扩频技术的无线局域网技术802.11,使无线网和移动工作站成为现实。床边工作站或手持机的开发应用，使医院信息系统将有关患者信息的交换由各固定站点延伸到患者身边。

四、电子病历文本编辑的主要功能及分类

编辑器具有独特的患者信息采集、数据存储、查询、统计、分析等编辑功能。它可以利用辅助数据库调用规范化模板和常用符号等，使病案的输入更加方便、快捷、规范化，而且效率和准确性更高，协助临床诊断、治疗和检查决策。

根据计算机信息处理的原理，可以将EPR所要编辑处理的信息分为可以形成结构化数据信息和难以形成结构化数据信息两大类，EPR将采用不同的方式处理这些信息。

1.结构化数据编辑 病案中大量信息是由医务人员直接进行结构化录入，结构化数据录入的前提条件就是建立结构化系统模型、定义专业词汇表和合成表达规则。如，主诉需要定义的内容是患者就医的主要原因，即主要症状、涉及的部位和持续的时间。针对这类信息的录入，首先预设一个包括“症状”“部位”“时间”的表格，即结构化数据模型；其次是设定表格中各栏目可能产生的内容，这些内容应当按照医学知识内涵进行组织，应当符合相应专业标准，形成完整的专业词汇表由使用者直接调用；再次是合成表达规则，它可以将特定病例的症状、部位和时间按照这一规则生成标准的主诉语句。同时，为保证主诉语句表达含义的正确性，系统应给出一些关联性提示。

(1)直接固定表格：临床医疗信息中某些结构化数据非常适合直接录入固定的表格中，可以说在电子病历中这类信息生成实际是针对某些固定格式电子表格进行编辑。如体格检查项目中的体温、脉搏、呼吸、血压直接输入数值；皮肤色泽只需对设定选项“正常、黄染、发绀、苍白、潮红”等进行选择；以及一些是非、有无项目进行标记。(2)灵活动态表格：电子病历系统中某些表格是动态的，它有利于根据不同患者特定情况和医师个人习惯进行调整，它可以借助于现代计算机技术方便快捷实现。

菜单驱动用户界面的方式是比较常见的方法。在菜单驱动界面中，用户在列表中选择项目，同时产生下一级新的列表并提供选择项目，直至重复达到用户要求。

结构化程度一定程度上反映了电子病历的发展程度，电子病历的发展方向是将病案内容在更大程度上结构化。在编辑工具方面，针对不同病种所关心的病案项目的不同特点，中国香港医院管理局设计了一个“动态结构化编辑工具”,它可以根据不同的病种(ICD)动态生成内容不同的编辑界面以获取与该病种相关的病情细节。

2.自然语言处理(natural language processing,NLP)目的是从自由文本上提取代码化的医学数据。NLP的特点是用户在书写病历时不必改变自己的习惯方式，可以自由地表达各种信息。NLP的基本功能是对所用术语产生索引，以便提取包含一个或多个指定术语的文本信息，它可以将它们联系起来进行处理或推论。NLP的语音识别处理系统对医学术语编码准确性要求非常高，使自然语言为计算机所理解一直是世界性难题。

3.生物信号和医学图像处理 医疗信息中包含有大量人体生物信号和医学图像，如心电图、X线图像、超声图像、造影图像等。伴随着数字化仪器设备发展而完善的LIS、PACS等医学信息系统已经实现生物信号和医学图像的数字化处理和交换，可以通过信息系统接口将这些数字化医学信息整合到电子病历中。

不同信息系统之间的信息传递是通过系统接口实现的，信息标准化是接口的关键。当不同系统使用相同标准时，信息传递就会非常简单。而两个系统使用了不同标准时，信息传递就必须借助于接口进行转换，由发送信息的系统通过接口将数据转换成接收信息的系统可以理解的格式，也可以由接收信息的系统通过接口将信息转换成能够理解的格式。

五、电子病历标准化概念

电子病历的实现首先应当重视标准化问题，它不仅包括病案数据或表达方式的标准化，还包括电子病历系统模型的标准化，以提高电子病历信息在更大范围的通用性。

没有标准化的电子病历等同于一个“智能化”的病案文字处理系统。由医院或医师设计针对某种疾病的病案录入“模板”,用于病案主体部分自由文本编辑，每次根据具体患者疾病种类调用特定模板作相应修改后完成一份病案的相关记录。它所体现的只是病案书写方式和手段的改变，并未完成真正意义上的电子病历。

电子病历基本格式应符合国际或国内通用标准。

信息标准化是指信息表达方式的标准化，实质是人们能在一定范围内共同使用的对某类、某个客体的抽象描述与表达。电子病历标准化可以理解为信息标准化在医学信息领域(或电子病历系统)具体应用。

信息标准化的特点：

1.唯一性 无论是一个客体还是一组客体，在标准化的代码中只能有一个确定的代码与之对应。一个客体有两个或两个以上的代码就会在信息的表达与交换过程中产生混乱。某些特别情形下为保证信息的完整性而必须使用两个以上代码时，必须采取一个特别的解决方案，ICD中的双重分类就是一个典型的案例。

2.科学性 代码的科学性是编码体系存在和广泛应用的基础。完成一个客体的分类编码基于对该客体本质的认识，是人们长期观察、分析和研究的活动结果。

3.权威性 信息标准化的目的是形成一个标准，它能够被人们在一定范围内接受和应用。因此，编码的权威性就成为信息标准化的又一特征。信息标准化工作往往需要借助于行政管理部门的权威进行组织、制定和颁布，是一定范围内强制执行的一个方案。不可否认，也有一些标准化工作是由专业技术部门直接完成的，它往往是随着应用范围的扩大并逐步被广泛认可，最终演变成行业、国家或国际标准。

4.扩展性 标准的建立不是一劳永逸的，它需要随客观技术水平发展和人类认识能力的提高不断进行完善。也就是说标准的制定需具有前瞻性，它在结构上具备进一步扩展的余地。ICD历经一百余年仍然能作为各国疾病分类的标准，就在于它的不断修订和扩展。

六、医学知识库概念

电子病历系统的标准化、智能化是通过建立相应的医学知识库实现的，如智能化输入、智能化提示、各种临床指导、各种临床知识库等等。

建立医学知识库就是将各类医学术语规范地组织到标准数据库中，电子病历中的大量信息由医务人员通过系统调用相应的医学知识库完成病案数据录入、审核、转换和传递。所谓智能化输入就是系统利用预设的知识库结合具体病例特征，在医师书写病历过程中根据项目提示有关内容，根据前项内容提示后续项目输入；智能化提示是通过集成相关医学知识库，结合具体患者情况对用药、检查、处置等进行合理性审查。对于“不恰当”的医嘱，系统可以给出警告或比较详细的解释性提示；临床指导主要用于辅助医疗方案的制订。临床指导针对不同的专科疾病制定出对应的医疗处置规范，有时是一个比较优化的组合方案。许多国家投入巨大力量去开发专病诊疗决策支持系统，内置最新标准的诊断和治疗方案，对临床医生给出的治疗方案进行动态智能化分析和提示。

组建医学知识库不仅是在病案系统中录入有关医学知识，还要建立知识之间的逻辑关系。如果我们将知识比作一个个节点，它们的关系则是相互间连线，从而编织成一张巨大的网。当它被置入电子病历系统后，系统就会根据用户提供的信息进行判断、演算，推导出符合逻辑的可能答案。因此，在建立知识库之前需要认真规划知识结构，深刻分析知识体系的内在关系。

第三节 电子病历的管理

一、电子病历安全需求

病案是患者整个诊疗过程中的原始记录，涉及患者的隐私，具有很高的医学价值和社会价值，病案资料的安全性一直受到各方面的关注。

电子病历的实现，提高了病案信息的共享程度与利用效率，同时，安全性问题变得更加突出。如何保证病案内容的原始性和完整性，如何保证病案在授权状态下使用，成为电子病历管理必须解决的问题。

关于电子病历的原始性和完整性，就是要保证电子病历信息不被随意修改。手工方式下，采用签名来保证其原始性。在计算机方式下，可以采用数字签名技术来保护医疗文档的真实。医师完成的医疗记录通过自己的独特密钥进行处理，烙上自己的印记，以防止别人修改自己的记录。

此外，电子病历还存在时间上原始性问题，即个人已经完成并认可的医疗记录自己也不能随时修改。为此，电子病历系统中可以采用第三方机构发放包含时间信息的电子证书方案，电子证书与个人密钥结合对医疗文件进行处理，为医疗文件烙上时间和第三方机构的印记，实现比纸质病案更为有效的原始性保护。

此外，电子病历的安全性需求，决定了系统需要建立独特的存储体系及备份方案。必要时还可以制作纸质拷贝或缩微品，避免信息系统发生意外情况时电子病历信息丢失。电子病历信息的保存时间比其他一般信息系统长、信息数据量大，而大量历史病例的病案信息很难，也没有必要提供长期的联机保存方案。为此，建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一，过期患者的病案，实现自动归档。

二、使用者身份识别方法

为了保护患者信息不被未授权者使用，需要建立电子病历的授权和认证控制机制。授权机制可以对不同目的的用户授予不同的权限，对病案的不同内容进行不同的限制，认证控制的实质就是识别用户及其操作的合法身份。

使用者身份识别方法有三类：①传统用户名/口令技术是信息系统发展和管理中最早、最广泛、最简单的使用者身份识别技术，而实际运行过程中本来只能是合法使用者个人所知道的内容却总会被非法访问者获得。对于安全性要求极高的电子病历系统来说，它是这种方法的致命缺点。②电子密钥或身份卡技术是在第一类技术基础上发展起来的，但它并没有从根本上解决传统技术存在的缺陷，它仍然存在着可能被非法使用者盗用的问题。③个人生理特征识别技术(如指纹、虹膜等)已经逐步走向成熟，在安全性要求较高的网络系统中得到应用。

三、电子签名的概念

《中华人民共和国电子签名法》于2005年4月1日实施。电子签名是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其内容的数据。所谓数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。

《电子签名法》确立了电子签名的法律效力；规范了电子签名的行为；明确了认证机构的法律地位及认证程序；规定了电子签名的安全保障措施。

《电子签名法》为电子病历签发了通行证。电子病历符合一定的条件，可以作为证据使用。符合法规规定的“书面形式”“原件形式”“保存形式”的条件下，在审查电子病历的数据作为证据的真实性时，可根据《电子签名法》第八条：生成、储存或者传递数据电文方法的可靠性；保持内容完整性方法的可靠性；用以鉴别发件人方法的可靠性。

书面文件上签名是确认文件的一种手段，其作用有两点：①因为自己的签名难以否认，从而确认了文件已签署这一事实；②因为签名不易仿冒，从而确定了文件是真的这一事实。

数字签名与书面文件签名有相同之处，数字签名能够确认两点：①信息是由签名者发送的；②信息自签发后到收到为止未曾作过任何修改。数字签名的目的就是防止修改已经确认并发送的电子信息或冒名发送电子信息。

建立可信电子病历管理系统，系统不仅有对固定格式的电子病历文件保留过程签名的功能，而且在病案管理人员调阅归档电子病历并验证医护人员/患者签名正确后，能够盖时间戳，以便于保证人库归档时间准确并可信保存。

医务人员通过对医嘱、病程记录、化验及医嘱执行等的电子签名以及患者对知情同意书等的过程电子签名，保障了业务的合法性；而归档电子签名用于满足管理、法律要求，例如：转院检查单、手术器械指示卡、植人材料条形码等的电子化转化并进行电子签名；保留有过程电子签名的电子病历的归档以及归档后的电子签名验证，使电子病历具有法律效力。

使用电子签名技术是实现电子病历合法性的有效手段，电子签名不仅在电子病历建立过程实现，还解决了电子病历的可信归档问题。采用电子签名技术实现电子病案后，处理医疗事故所进行的电子病案取证与鉴定得到法律的支持。

四、电子病历归档与存储

医院电子病历以通用格式(常见的为PDF格式)重新归档形成独立完整的电子病历归档人库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用的情况发生，为电子病历的管理带来了极大的方便。同时，电子病历归档便于病案集中浏览、还原、共享、打印，节约成本，经过数字签名后能够形成真正具有法律效力的电子病历。另外，病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印，安全性明显增加。

2017年4月1日，《电子病历应用管理规范(试行)》正式实施。《电子病历应用管理规范(试行)》中明确要求电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植人材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳人电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

五、电子病历的应用管理

电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录入员、上级审核人员的姓名等。

建立电子病历的授权认证系统可以防止患者信息泄露和被未授权者的利用，授权系统可以根据用户级别的不同设置不同的权限，如读、写、修改、删除等，对于电子病历中重要性不同的各种内容进行不同权限的设置，防止对患者信息的肆意修改和滥用，在认证时可根据患者的合法身份进行发放，除了基础的用户名、密码设置之外还可用IC卡密钥、生理密钥(指纹、虹膜认证)等方式进行认证。

医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介人操作录像等电子资料复制服务。

六、电子病历的封存

依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：①储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；②可在原系统内读取，但不可修改；③操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；④其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

七、电子病历的使用方式

在电子病历信息生成与传输过程中，区别于纸质病案的管理，加入了多级审核机制，灵活设置病案的质量检查。当病案最终审核、传输到病案室后，要对病案首页进行核查、签收与归档，这时才能实现方便快速的电子病历信息检索，实现并行借阅管理等等，这些工作均通过信息化处理，电子病历使病案信息管理工作发生了质的飞跃。

医院除建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限外，还要建立电子病历使用方式，记录使用日志，记录使用人员、操作时间和内容的相关制度和规则。当电子病历进行了电子签名，法律生效后，如果患者及其亲属等社会人员要使用电子病历，须提出申请，医院指定病案管理人员进行合法性审核，即使是医疗、科研、教学等机构单位间的电子病历交换也要提交相关证明。

1.整合与检索 为方便医务人员查阅所需的病案资料，提高工作效率，调阅使用电子病历之前一般需要将资料进行整理，资料内容与患者、就诊时间之间存在关联，设定好项目后可将某位患者、某个问题或某次就诊中记录的所有病案资料按照所选整理方式有序整理并提取。

电子病历与传统纸质纸所病案相同，提供两种方便使用的病案资料整理方式，使用者可根据需要选择使用：①按时间排序方式，可清晰回顾患者的整个医疗过程；②按资料来源进行分类，将资料按照获取的方式排序，在每一部分中，再按照时间的先后顺序列，方便使用者查看每一类型资料多次就诊所得结果的连续展现，对某项健康指标进行变化趋势分析，非常方便医师查阅和临床科研。

随着患者电子病历数据量的日益增多，医护人员迅速找到需要的病案资料的难度越来越大。分类检索是为了辅助医护人员快速查找、定位所需的病案资料。检索项目至少包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、接诊医师、疾病编码等信息。

对患者既往病史、用药、医嘱、检查、检验、手术等各种病案资料的分类索和查阅，既包括检索和查阅某位患者的全部病案资料，也包括检索和查阅某次就诊的全部病案资料，还应包括检索和查阅患者所有病案资料中的特定记录。理论上，患者电子病历中的任何内容都能比较方便地通过检索功能获得。

检索查阅的方式有：通过患者基本信息检索病案，检索项通常包括患者标识、姓名、出生日期、住址等；通过就诊基本信息检索病案，检索通常包括就诊时间、就诊科室、接诊医师等；通过患者疾病信息检索病案，检索项通常包括诊断名称、诊断编码等。还可通过组合多个检索项检索病案资料。

2.展示与浏览 在医疗过程中，医师首先需要查阅患者的既往历次就诊的病案资料，包括门(急)诊、住院、体检等不同类型的资料。其次，在录入病历过程中，各个诊疗记录的显示、录入、修改、编辑处理界面中要明确显示患者基本信息，如姓名、性别、年龄、患者唯一标识、门诊号、住院号、病案号等，医师要及时核对，以免医疗差错。另外，为更直观地展示患者的各种生命体征值，将以趋势图形式展现，便于医师了解生命体征的发展趋势，了解患者身体状况，对照治疗前后，掌握治疗的效果。

电子病历系统在对临床各个业务系统采集的太量数据与记录进行显示时，医务人员可以有两种查看形式：①按照传统习惯进行类纸质病案展现形式，如入院记录、病程记录，“所见即所得”,对病历修改痕迹保留等的显示形式；②按照诊疗过程中得到的临床数据的特点、规律进行信息综合显示，通过按主观定义的数据组合得到智能化与自动化的临床事务辅助决策。

3.签收与归档 在电子化病案管理工作模式下，签收前除需要进行终末质量的检查与质量评分工作外，还需要病案管理人员通过可信电子病历管理系统完成电子病历可信归档。

电子病历可信归档主要包括：①对病案编辑权限锁定后，完成各类临床数据的格式转换，使得临床数据脱离业务系统，达到书面形式的要求，并保存以后的调阅展示的内容。②保留过程电子签名数据，以便于使各类临床数据在原系统完成的电子签名操作不能因为数据的转移而导致电子签名失效。③提供可信临床数据的查询和验证，以便于查询并展现已归档可信电子病历数据，并提供电子签名的验证手段。

为方便后续对电子病历的检索与借阅，在用户权限体系的控制下，完成浏览模块与检索模块的关联，是实现分类检索查阅的基础，然后登记信息，生成签收工作记录，以便于管理、查找与追踪。

4.打印与导出 当病案审核、提交后，内容不能再做修改，然后提供病案资料的打印输出等服务操作，只有在特殊情况必须改时，要经医务部门严格审核，注意保留修改痕迹的信息，如；修改时间、修改人及内容。

打印格式要统一规格、字体、格式等；打印内容不含修改痕迹；打印方式可以是打印预览、连续打印(在上次打印的位置继续打印)、批量打印(一次就诊结束后，资料全部打印)、打印指定医疗记录，选择其中一部分打印等满足各种需要。

电子病历完成提交后也可以电子文件的格式导出，便于与院外其他信息系统进行交换、共享，也便于临床诊疗、教学与科研中使用。注意导出时要带有医疗机构、科室、医师等的信息，便于准确获知病案来源。

5.借阅与复印 患者出院后，一旦归档，电子病历信息的查看需要申请、审批、归还，同时需要记录浏览信息和解决信息。采用电子病历的工作方式后，一份病案可以给多个人，实现并行借阅，提高病案的利用率。但要遵守借阅制度，可在工作站上通过借阅模块写借阅申请后，由科主任进行审核确认，然后消息会发送到病案室，经病案管理人员确认无误后，将指定范围的电子病历借阅者对借者开放借阅权限，同时设置期限提醒，等借阅期限临近时，可以通过消息提醒借阅者，到期时设置强制归还。

系统可以记录每份病案借阅情况，将医务人员借阅情况进行统计，根据病案被借阅的次数和比例，发现潜在的重点病案，形成借阅排行和推荐列表，更快捷地帮助临床科研与教学工作。

当然，电子病历借出后，不存在丢失或损坏的可能，杜绝了纸质病案时代的病案损毁与丢失等问题。

总之，电子病历使病案管理人员脱离了烦琐的手工出入库操作，以及费时的信息收集、整理工作。病案人员能有多的精力与时间投人如何管理临床信息，更好地服务于临床、科研、教学与医院管理，不断完善ICD字典库以提高疾病手术的准确率，提高病案管理的水平。电子病历使医师在查阅患者既往信息和出院患者病案时更方便、及时，更有时间投入患者的诊治中，提高自身工作效率的同时提高了医院的诊疗水平。

八、电子病历的应用范围

电子病历作为医疗、教学、科研和管理等的第一手资料，是医学界整体医学知识演进和个体服务质量提升的基础，合理利用电子病历数据将在医疗卫生服务、医院管理以及医学科学的发展中产生不可估量的作用。

1.临床医疗管理 电子病历是医疗工作的支撑技术，区别于纸质病案的作用，主要体现在成熟阶段的智能化、知识化的临床辅助决策上，医学知识融入日常医疗流程中、整合预防、预测、诊疗、预后与康复全程数据，提供全病程、全方位临床决策支持。许多国内外调查研究表明电子病历辅助临床决策在提高医生的工作质量、缩短诊断时间、提高筛查准确率、减少医疗差错等方面具有非常重要的作用。

(1)提高医疗效率：医务人员使用电子病历模板可大大提高病历资料录入、传递、处理的效率，电子病历不仅减轻住院医师病历书写强度，提高工作效率，而且可以辅助医师制订治疗计划，推荐最佳治疗方案，确保医师对患者的治疗方案的正常实施，帮助患者快速获得治疗效果。

(2)提高医疗质量：临床知识库的应用，在临床医师的日常工作中提供主动、智能式的临床决策支持功能，有助于提高医师的临床诊疗水平；通过环节质控，及时了解疾病诊疗过程，进行精细化管理和控制；通过提供全面的患者医疗信息、以恰当的方式展现信息、对每一病例的诊断和治疗效果进行追踪，提供循证医学支持，并提出针对患者的个性化的诊断和治疗建议、提示与警告，规范医疗过程，减少医疗失误与差错。

(3)保障医疗安全：电子病历的临床决策支持与实时监控防止了医疗差错，医嘱录入中的自动核查、提示、警告功能及医嘱执行过程中的自动核对，在医嘱处理流程中的相关功能设计、患者信息显示内容等方面进行了要求，病历质量控制点的设定与记录，通过护理核查有效地降低护理差错率，通过无线心电等检查报告的快速采集与回传，通过检验标本的环节质控，降低差错率。

(4)降低医疗费用；电子病历能够提供完整、准确的患者健康信息记录集，经过授权的临床医师、护士，可以在任何时间、任何地点通过信息网络获取和患者健康有关的所有信息，从而避免重复检查、重复诊断、重复用药，达到节约医疗费用的目的。国外的一线研究表明，在诊疗过程中提供既往的实验室检验结果，能够显著减少重复检验的数量，不仅降低了医疗费用，也使得患者免了很多不必要的尝试。

发展电子病历很重要的目标是提高医疗质量、降低医疗差错，临床决策支持系统则是达到这个目标的一个有效的途径。

2.医学教学与研究 电子病历作为医学信息的载体，为临床、教学、科研提供完善快捷的服务，提供大量集成资料。随着结构化电子病历相关工作的迅速发展，信息检索的效率有了质的提高，通过各种条件组合的灵活定制进行综合查询，快速准确地找到符合条件的病案，方便医务人员使用，有利于信息资源共享和交流。

首先，利用电子病历在教学领域方便传输和存储的优点，通过筛选出各类专家诊疗中的典型案例，用于医护培训和学生培养，使传统生硬的教学变得灵活和生动；通过发展知识系统，实现循证医学的服务模式，摆脱经验医学的禁锢。

其次，未来的电子病历系统建设将结合临床路径，细化科研、在科室绩效完成的情况下，逐步向个人绩效转移。电子病历使医务人员更容易获取科研用临床数据，在临床工作中积累了大量数据时建立科研建设思路，如选有价值的专科病例做深入人性的研究，以病种为单位，以患者为中心，以疾病发生、发展周期为主线，系统整合患者在体检、门(急)诊、住院、随访等多个环节临床数据。通过电子病历在专科领域的细化进行医学应用研究，这种理论与用相融合的过程是比较有价值的医学研究方向。

另外，现代医学和生物学相结合，高速、准确的检测仪器和设备，电子病历的持续应用与发展，使临床医务人员能方便快捷地准确获取大量个体的基因组学、蛋白组学数据；通过面向基因和蛋白等生物医学分子信息在内的医学信息处理技术，能够从大量的数据中提取所需的信息，而将这些个体所特有的各类基因组学、蛋白组学数据归档到个人档案中统一管理，成为开展个性化医疗所必需的信息支撑。

目前各项与病案有关的科研辅助性工作在不断开展，如对病案借阅后的科研论文成果跟踪，分析相关人员的科研立项、获奖成果、论文产出等作的结果与案相的比例；从而评价医院病案利用率与论文产出比，进一步分析原因，寻求改进，能更高效地把存储案病案变为科研型到案。

3.医院检测与管理 在医院的现代化管理中，电子病历是对医疗质量、管理水平、技术水平等进行综合评价的依据。

(1)提高医政管理力度：医院除通过管理决策支持整合临床与管理数据，使用电子病历为医院管理者提供决策外，通过网络系统，医师用药名称，用药剂量，治疗过程，全部一目了然，患者的病情变化、检查、治疗计划等得到实时监控，无形中患者成为真正的受益者，同时大大地降低了医院行政部门管理人员的劳动强度。

(2)自动统计报表：电子病历临床数据集中全面存储，通过建立筛选规则，实现面向管理的信息查询、自动从电子病案中提取各种法定报表，为管理者提供各种全面可靠、即时有效的临床数据统计和报表服务，使统计分析、医院管理全面集中，大大提高了病案的利用效率、减轻了卫生机构工作人员的劳动强度，节约劳动力的同时提高了数据上报的及时性和数据质量。

4.公共卫生管理 电子病历一方面为医疗机构医疗监管、药物流通、卫生资源规划提供基础数据，另一方面帮助公共卫生管理部门直接、快速、准确、及时地掌握疾病流行态势，识别突发性，传染性、多发性、群体性卫生事件和健康问题。

另外，随着人类疾病谱和死亡谱的变化，医疗卫生服务逐步扩大了范围，由院内服务扩大到院外服务，由医疗服务扩大到预防服务，电子病历实现了一种以患者为中心的新型医疗卫生服务体系。

例如，慢性疾病管理，强调预防、预测、诊治、预后和康复的一体化，建立以患者为中心的连续医疗服务模式，这种卫生服务的开展依赖于电子病历系统对于涵盖个体健康维持、疾病预防与诊疗及病后康复等在内的全过程的信息管理，电子病历统一管理个体的健康和疾病信息，不仅记录了患者的病史信息，还包括历次就诊的详细治疗方案。并在系统之同实现信息的交换和共享，满足持续医疗保健的需要。因此，针对慢性病患者，临床医护工作者可以非常容易地获取当前治疗方案的信息，并继续执行后续的治疗计划，从而确保疾病得到持续、有效的治疗。

电子病历不仅有利于对健康状态、疾病诊疗以及康复等不同阶段个体的纵向管理，还有利于在整体医疗资源的横向协同和利用。电子病历是实现跨越地域和时间限制、大规模协作医疗的基础，将多源、异构的医疗信息进行融合等，最终能够做到最大程度地利用信息的互补性，简捷、准确地对疾病做出诊断，综合最佳的治疗方案并动态进行调整。通过电子病历的共享，实现跨时间、跨专业、跨地域的医疗协作，为患者提供安全、连续、有效、经济的诊疗服务。

5.医疗付费补偿 医疗保险检查是电子病历系统必须具备的功能。在临床医疗中，医师根据医疗保险目录，检查医嘱或处方中的用药和诊疗项目与患者费别的对应关系，对于超出医疗保险范围的处方和检查申请及时提示；医嘱或处方在提交时会触发医疗保险检查功能，自动检查医嘱、处方中的药品及验申请。

电子病历支持保险机构对医疗保险药物和诊疗目的等医疗行为的审核，促进医疗保险基金的合理使用。

6.患者隐私保护 电子病历的应用在带来患者病案资料获取便利的同时，也为病案资料的安全保密带来压力。因此，保护者隐私成为电子病历系统的重要议题。

医疗机构在电子病历管理中起到宏观操控的作用，主要起到规范限制作用，如：制订规范统一的电子病历模板和交换标准；医院实行电子病历管理制度，既要做好电子病历的备份保存工作，又要注意电子病历的拷贝问题，注意患者信息的保密工作。

医院在信息系统的设置中，配置监管和保密程序，对每一次的拷贝都要做出详细记录，从而实现在最终提交之前，要对其进行检查和监督，防止电子病历被“滥用”。增强医疗服务者的责任意识，使电子病历朝着一体化、规范化、保证法律效力化方向发展。

随着医学从经验走向科学的过程，医学模式也发生了转变，从医学、技术医学逐步走向一个以个体化、一体化、协同化和知识化为特征的系统性的新型医疗卫生服务体系。电子病历的应用是科学技术发展的必然结果，是卫生信息事业发展的必然趋势，电子病历作为整个诊疗过程的记录、医院的宝贵备案数据资料以及具有证据效力的法律证明，还需要医疗机构和卫生管理人员的共同努力，才能将电子病历的管理朝着科学化、规范化和一体化的方向发展。

总之，在应用电子病历的同时，医疗机构要加强电子病历的管理力度，实现电子病历科学管理。