第六章解剖学第三节 - ICD空间-ICD空间

第三节消化系统

消化系统由消化管和消化腺两部分组成。消化管包括口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、结肠、直肠)等部。临床上把十二指肠以上的消化管称上消化道，空肠以下的消化管，称下消化道。消化腺包括唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)、肝、胰和消化管壁内的小消化腺，它们均借助导管，将分泌物排人消化管内。

一、口腔

口腔为消化管的起始部。口腔前为上、下唇，后为咽峡，两侧为颊，上为腭，下为口底。口腔以上、下牙弓为界分为口腔前庭和固有口腔两部分。当上、下牙列咬合时，口腔前庭与固有口腔仅可经第三磨牙后方的间隙相通，临床上患者牙关紧闭时可经此插管或注入营养物质。

(一)腭

腭构成口腔的上壁，分隔鼻腔和口腔，腭分前2/3为硬腭，后1/3为软腭。硬腭以骨腭为基础，表面覆以黏膜。软腭由骨骼肌和黏膜构成。软腭后部斜向后下称为腭帆，其后缘游离，中央有一向下突起称腭垂或称悬雍垂。自腭垂向两侧各有两条弓形皱襞，前方一对延续于舌根，称腭舌弓，后方一对延至咽侧壁，称腭咽弓。腭垂、左腭舌弓、右腭舌弓及舌根共同围成咽峡，是口腔和咽的分界处。

(二)牙

牙嵌于上、下颌骨的牙槽内，是人体最坚硬的器官。具有机械加工(咬切、撕裂、磨碎)食物和辅助发音的作用。

1.牙的形态牙在外形上可分为牙冠、牙颈和牙根三部分。暴露在口腔内的称牙冠，嵌于牙槽内的称牙根，牙冠与牙根交界部分称牙颈。每个牙根有牙根尖孔通过牙根管与牙冠内较大的牙冠腔相通。牙根管与牙冠腔合称牙腔或髓腔。

2.牙的分类根据牙的形态和功能，可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。切牙牙冠呈凿形，尖牙牙冠呈锥形，多为单根。前磨牙牙冠呈方圆形，牙根可分叉。磨牙的牙冠最大呈方形，牙根一般为2~3根。

人的一生中只换一次牙。第一套牙称乳牙，一般在出生后6~7个月开始萌出，3岁左右出全，共20个。第二套牙称恒牙，6~7岁时，乳牙开始脱落，恒牙中的第一磨牙首先长出，12～14岁逐步出全并替换全部乳牙。而第三磨牙萌出最迟称智齿，到成年后才长出，有的甚至终生不出。因此恒牙数28～32个均属正常。

3.牙的排列乳牙上、下颌左右各5个，共20个。恒牙上、下颌左右各8个，共32个。临床上为了记录牙的位置，常以“十”记号划分4区，表示左、右侧及上、下颌的牙位，并以罗马数字I~V表示乳牙，用阿拉伯数字1～8表示恒牙。如“^Ⅲ十”代表右上颌的乳尖牙；;“十₆”代表左下颌第一恒磨牙。

4.牙组织牙由牙本质、釉质、牙骨质和牙髓组成。牙本质构成牙的大部分。在牙冠部的牙本质表面覆有坚硬洁白的釉质。在牙颈和牙根部的牙本质外面包有牙骨质。牙腔内有牙髓，由神经、血管和结缔组织共同构成。牙髓发炎时常可引起剧烈疼痛。

5.牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈三部分，对牙起保护、固定和支持的功能。牙周膜是介于牙根和牙槽骨之间的致密结缔组织。牙龈是口腔黏膜的一部分，血管丰富，包被牙颈，与牙槽骨的骨膜紧密相连。如果牙周组织发炎，易使牙松动。

(三)舌

舌位于口腔底。是肌性器官，表面覆有黏膜。具有协助咀嚼、吞咽食物，感受味觉和辅助发音的功能。

1.舌的形态舌分舌尖、舌体和舌根三部分。舌有上、下两面。上面称舌背，其后部可见∧形的界沟将舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌体的前端称舌尖。

2.舌黏膜淡红色，覆于舌的表面。在舌背黏膜上有许多小突起，称舌乳头，具有一般感觉功能和味觉。

在舌背根部的黏膜内，有许多由淋巴组织集聚而成的突起，称舌扁桃体。

舌下面的黏膜在舌的中线处有连于口腔底的黏膜皱襞，称舌系带。在舌系带根部的两侧有1对小圆形隆起，称舌下阜，是下颌下腺管和舌下腺大管的开口处。由舌下阜向后外侧延续成舌下襞，舌下腺位于襞的深面，舌下腺小管开口于舌下襞表面。

3.舌肌为骨骼肌，可分为舌内肌和舌外肌。舌内肌收缩时，分别可使舌缩短、变窄或变薄。舌外肌共有4对，其中颏舌肌在临床上较重要，两侧颏舌肌同时收缩，舌向前伸；一侧收缩时使舌尖伸向对侧。如一侧颏舌肌瘫痪，伸舌时舌尖歪向瘫痪侧。

(四)口腔腺

口腔腺又称唾液腺，分泌唾液，有清洁口腔和帮助消化食物的功能。大唾液腺有3对。

1.腮腺是最大的一对，呈不规则的三角形，位于耳廓的前下方，上达颧弓，下至下颌角附近。腮腺管自腮腺前缘穿出，在颧弓下方一横指处，横过咬肌表面，穿颊肌，开口于平对上颌第二磨牙的颊黏膜。

2.下颌下腺呈现卵圆形，位于下颌骨体的内面，开口于舌下阜。

3.舌下腺较小，位于口腔底舌下襞深面，开口于舌下襞和舌下阜。

二、食管

1.食管的位置和分部食管为前后扁窄的肌性管道，上端于第6颈椎体下缘平面续咽，下行穿过膈的食管裂孔，下端约于第11胸椎左侧与胃连接，全长约25cm。按其行程可分为颈部、胸部和腹部三部分。颈部较短，长约5cm,自始端至胸骨颈静脉切迹平面。胸部较长，有18～20cm,自颈静脉切迹平面至食管裂孔。腹部最短，长1~2cm,自食管裂孔至贲门。

2.食管的狭窄食管有三个生理性狭窄：第1个狭窄在食管的起始处，距切牙约15cm;第2个狭窄在食管与左主支气管交叉处，距切牙约25cm;第3个狭窄为食管穿过膈的食管裂孔处，距切牙约40cm。这些狭窄尤其是第2个狭窄常为异物滞留和食管癌的好发部位。

三、胃

胃是消化管中最膨大的部分，上接食管，下续十二指肠。胃有容纳食物、分泌胃液和初步消化食物的功能。成人胃的容量约1500ml。新生儿的胃容量约为30ml。

1.形态和分部胃有前、后两壁，大、小两弯和上、下两口。上缘凹而短，朝向右上，称胃小弯，胃钡餐造影时，在胃小弯的最低处，可见一明显切迹，称角切迹，它是胃体与幽门部在胃小弯的分界。下缘凸而长，朝向左下，称胃大弯。胃的上口称贲门，接食管；下口称幽门，通十二指肠。在幽门的表面常有缩笮的环形沟，为幽门括约肌所在之处。

胃可分为四部分：贲门部、胃底、胃体和幽门部。位于贲门附近的部分称贲门部；位于贲门平面向左上方凸出的部分称胃底；胃的中间部分称胃体；位于角切迹与幽门之间的部分称幽门部。在幽门部大弯侧有一不太明显的浅沟，称中间沟，此沟将幽门部分为右侧呈管状的幽门管和左侧较为扩大的幽门窦。胃溃疡和胃癌多发生于幽门窦近胃小弯处。

2.位置胃大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。贲门位于第11胸椎体左侧，幽门在第

1腰椎体右侧。

3.胃壁的构造胃壁由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜四层构成。黏膜止皮为柱状上皮。上皮向黏膜深部下陷构成大量腺体(胃底腺、贲门腺、幽门腺),它们的分泌物混合形成胃液，对食物进行化学性消化。黏膜在幽门处由于覆盖幽门括约肌的表面而形成环状的皱襞叫幽门瓣。胃肌层由三层平滑肌构成，外层纵形，中层环形，内层斜形，其中环形肌最发达，在幽门处特别增厚形成幽门括约肌。幽门括约肌和幽门瓣具有控制胃内容物排人十二指肠以及防止肠内容物逆流回胃的作用。在婴儿，如果幽门括约肌肥厚，可造成先天性幽门梗阻。

四、肠、肝、胰、腹膜

(一)肠

1.小肠是消化管中最长的一段，也是进行消化吸收的最重要部分。上起幽门，下连盲肠，成人全长5~7m,分十二指肠、空肠和回肠三部分。

(1)十二指肠：介于胃与空肠之间，成人长约25cm,呈C形包绕胰头，按其位置不同可分为上部、降部、水平部和升部四部分。

1)上部(又称十二指肠球部):起自胃的幽门，行向右后方，至肝门下方急转向下移行为降部，转折处为十二指肠上曲。上部连于幽门约2.5om的一段肠管，壁较薄，黏膜面较光滑无环状襞，称十二指肠球，是十二指肠溃疡好发部位。

2)降部：起自十二指肠上曲，沿右肾内侧缘下降，至第3腰椎水平弯向左侧续水平部，折转处称十二指肠下曲。降部内面黏膜环状皱襞发达，在其后内侧襞上有一纵行皱襞，纵襞下端有一突起称十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处，它距切牙约75cm。

3)水平部：自十二指肠下曲起始，向左横行达第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。

4)升部：最短，自第3腰椎左侧斜向左上方，达第2腰椎左侧急转向前下方，形成十二指肠空肠曲，移行于空肠。十二指肠空肠曲被十二指肠悬肌(又称 Treitz 韧带)连于膈右脚，十二指肠悬肌是手术中确认空肠起始部的重要标志。

(2)空肠和回肠：空肠和回肠全部为腹膜包被，在腹腔内迂曲盘旋形成肠袢，并由肠系膜连于腹后壁，其活动度较大。空肠与回肠的黏膜形成许多环状襞，壁上有大量小肠绒毛，因而极大地增加了小肠的吸收面积。空肠上端起自十二指肠空肠曲，回肠下端接盲肠。

空、回肠之间无明显界线，一般空肠占空回肠全长近侧的2/5,占据腹腔的左上部，外观上，空肠管径较粗，肠壁较厚，血管较多，颜色较红，肠系膜内血管弓少，直血管长，黏膜环状襞密而高，绒毛较多，有散在的孤立淋巴滤泡。而回肠占空回肠全长的远侧3/5,位于腹腔右下部，部分位于盆腔内。回肠管径较细，肠壁较薄，血管较少，颜色较淡，环状襞、绒毛疏而低，肠系膜内血管弓多，直血管短，除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡，尤其在回肠下部多见。肠伤寒的病变多侵害集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。

2.大肠全长约1.5m,分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管。其功能是吸收水分，分泌黏液，使食物残渣形成粪便排出体外。

大肠口径较粗，除直肠、肛管与阑尾外，结肠和盲肠具有三种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带有三条，由肠壁的纵行肌增厚而成，沿肠的纵轴排列，三条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋是肠管向外膨出的囊状突出。肠脂垂为沿结肠带两侧分布的许多脂肪突起。

(1)盲肠：位于右骼窝内，是大肠的起始部，下端呈盲囊状，左接回肠，长6～8cm,向上与升结肠相续。回肠末端开口于盲肠，开口处有上、下两片唇样黏膜皱襞，称回盲瓣。此瓣既可控制小肠内容物进人盲肠的速度，使食物在小肠内充分消化吸收。又可防止大肠内容物逆流到回肠。在回盲瓣下方约2cm处，有阑尾的开口。

(2)阑尾：为一蚓状突起，根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，一般长6～8cm。阑尾的位置变化很大，其根部位置比较固定，三条结肠带均在阑尾根部汇集。阑尾根部的体表投影，通常在脐与右骼前上棘连线的外、中1/3交点处，称麦克伯尼点，简称麦氏点(McBurney point)。急性阑尾炎时，此点附近有明显压痛，具有一定的诊断价值。

(3)结肠：围绕在小肠周围，始于盲肠，终于直肠。可分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结

肠4部。升结肠是盲肠向上延续的部分，至肝右叶下方弯向左形成横结肠。横结肠向左横行到脾的下部，折向下叫降结肠。降结肠向下至左骼嵴处移行于乙状结肠。乙状结肠呈乙字形弯曲，在第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠借乙状结肠系膜连于骨盆侧壁，活动度较大，若系膜过长，可造成乙状结肠扭转。

(4)直肠：长10~14cm,位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。其上端在第3骶椎前方续乙状结肠，沿骶骨和尾骨前面下行，穿过盆膈，移行于肛管。直肠并非笔直，在矢状面上有两个弯曲，即骶曲和会阴曲。骶曲是直肠贴于骶、尾骨前面形成凸向后的弯曲；会阴曲是直肠绕过尾骨尖形成凸向前的弯曲。直肠下段肠腔膨大，称直肠壶腹。直肠内面常有三个直肠横襞，由黏膜和环形肌构成。以直肠右前壁者最大且位置恒定，距肛门约7cm,可作为直肠镜检查的定位标志。

男女直肠的毗邻不同，男性直肠的前方有膀胱、前列腺和精囊；女性直肠的前方有子宫及阴道。

(5)肛管：是盆膈以下的消化管，长约4cm,上续直肠，末端终于肛门。肛管内面有6~10条纵行的黏膜皱襞，称肛柱。连于肛柱下端的半月状黏膜皱襞，称肛瓣。肛瓣与相邻肛柱下端围成的小隐窝，称肛窦，粪屑易积存在窦内，如发生感染可引起肛窦炎。肛瓣与肛柱下端连成锯齿状的环形线，称齿状线，此线以上为黏膜，以下为皮肤。在齿状线下方约1cm宽的环形带，称肛梳。在肛门上方1~1.5cm处有一环形线，称白线，此处恰为肛门内、外括约肌的分界处。在肛管的黏膜下和皮下有丰富的静脉丛，病理情况下静脉丛曲张突起称为痔。发生在齿状线以上的称内痔，齿状线以下的为外痔。

肛管周围有内、外括约肌环绕。肛门内括约肌属平滑肌，是肠壁环行肌增厚而成，有协助排便的作用。肛门外括约肌为横纹肌，位于肛门内括约肌周围，可括约肛门，控制排便。

(二)肝

肝是人体最大的腺体，重1200~1500g,是机体新陈代谢最活跃的器官，具有分泌胆汁、参与代谢、储存糖原、解毒和吞噬防御等功能，在胚胎时期还有造血功能。肝血管极为丰富，具有接受双重血液供应的特点，即除接受肝动脉外，还接受肝门静脉的注人。

1.肝的形态肝呈红褐色，质软而脆，呈楔形，可分为膈面、脏面和下缘。

(1)膈面隆凸，贴于膈下，膈面的前部由镰状韧带分为大而厚的肝右叶和小而薄的肝左叶。膈面的后部没有腹膜被覆的部分称裸区，裸区的左侧有一较宽的沟称腔静脉沟，有下腔静脉通过。

(2)脏面朝向下后方，与腹腔器官邻接，凹凸不平，可见H形沟，将肝分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。H形沟中的左纵沟的前部容纳肝圆韧带，是胎儿时期脐静脉闭锁后的遗迹，向前离开此沟后即被包于镰状韧带的游离缘中，连至脐；左纵沟的后部容纳静脉韧带，是胎儿时期静脉导管的遗迹。右纵沟的前部容纳胆囊；右纵沟的后部为腔静脉沟，有下腔静脉经过。横沟称为肝门，是肝固有动脉、肝门静脉、肝左右管以及神经和淋巴管出人之处，这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。

(3)肝下缘是肝的膈面与脏面的分界线，该缘的前方及左侧较薄锐，而后方及右侧钝圆，在近腔静脉沟处有2～3条肝静脉注入下腔静脉，临床上常称此处为第二肝门。

2.肝的位置肝大部分位于右季肋区及腹上区，小部分位于左季肋区。肝大部被胸廓所掩盖，仅在腹上区左、右肋弓间露出，直接与腹前壁接触。肝的上界与膈穹窿一致，肝下界在右锁骨中线的右侧与右肋弓+致，但在腹上区肝下缘居剑突下约3cm。因此，成人在右肋弓下缘不应触到肝，但在左右肋弓之间、剑突下方约3cm可触及。3岁以下幼儿，由于肝体积相对较太，肝下缘常低下右肋弓下1~2cm,到7岁以上在右肋弓下已不能触及。

3.肝外胆道包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊。

(1)肝总管：长约3cm,由肝左管和肝右管汇合而成，肝总管下端与胆囊管汇合成胆总管。

(2)胆囊：位于肝脏面的胆囊窝内，形似长茄，为储存和浓缩胆汁的器官。容量40~60ml。胆囊分底、体、颈、管四部分：前端钝圆称胆囊底，中间称胆囊体，后端变细称胆囊颈，颈移行为胆囊管。胆囊管长3～4cm,直径约0.3cm。胆囊内面衬有黏膜，其中胆囊颈和胆囊管的黏膜形成螺旋襞，可控制胆汁的进出，胆囊结石易嵌顿于此处。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角(Calot 三角),胆囊动脉在此三角内经过。

胆囊底于肝下缘露出，并与腹前壁相贴。胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓相交处。当胆囊病变时，此处常出现明显压痛。

(3)胆总管：起自肝总管与胆囊管的汇合处，向下与胰管汇合，长4～8cm,直径0.3～0.6cm。胆总管在肝十二指肠韧带内下降，经十二指肠上部的后方，至胰头与十二指肠降部之间与胰管汇合，共同斜穿十二指肠降部的后内侧壁，两者汇合处形成略膨大的肝胰壶腹(Vater壶腹),开口于十二指肠大乳头。肝胰壶腹周围有增厚的环行平滑肌环绕称肝胰壶腹括约肌(奥迪括约肌)。平时肝胰壶腹括约肌保持收缩状态，而胆囊舒张，肝细胞分泌的胆汁经肝左、右管，肝总管，胆囊管进人胆囊储存和浓缩。进食后，尤其进高脂肪食物，由于食物和消化液的刺激，反射性地引起胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，使胆囊内的胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠，参与消化食物。胆道可因结石、蛔虫或肿瘤等造成阻塞，使胆汁排出受阻，并发胆囊炎或阻塞性黄疸等。

(三)胰

胰是人体的第二大腺，横跨在第1、2腰椎的前面，质地柔软，呈灰红色，可分为头、体、尾三部。胰由外分泌部和内分泌部两部分组成，外分泌部的腺细胞分泌胰液，经各级导管，流人胰腺管，胰腺管与胆总管共同开口于十二指肠。胰液中含有多种消化酶，对消化食物起重要作用。内分泌部是指散在于外分泌部之间的细胞团，胰岛见内分泌章节。

(四)腹膜

1.概述腹膜是一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，为全身面积最大、配布

最复杂的浆膜。腹膜衬于腹盆壁内表面的部分称壁腹膜或腹膜壁层；贴覆于腹、盆脏器表面的部分称脏腹膜或腹膜脏层。脏、壁腹膜相互延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称腹膜腔。男性腹膜腔完全封闭；女性腹膜腔则借输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹腔和腹膜腔是两个不同的概念。腹腔是指小骨盆上口以上由腹壁和膈围成的腔。而腹膜腔是脏、壁腹膜之间潜在性腔隙，内含少量浆液，起润滑和减少脏器间摩擦的作用。腹腔内的脏器实际上均位于腹膜腔之外。

腹膜有吸收功能，能吸收腹膜腔内的液体和空气等，腹上部腹膜吸收力比下部的强，因此临床对腹膜炎或手术后的患者多采取半卧位，使炎性渗出液流人下腹部，以延缓腹膜对毒素的吸收。腹膜具有很强的修复和再生能力，它所分泌的浆液可促使伤口的愈合，腹膜所形成的韧带、系膜等结构对脏器有支持和固定作用。此外腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量巨噬细胞，有防御功能。

2.腹膜与腹、盆腔器官的关系根据腹、盆腔器官被腹膜覆盖的程度，可以分为三类。

(1).腹膜内位器官：是指器官表面均被腹膜覆盖的器官。如胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。

(2)腹膜间位器官：是指器官大部分被腹膜覆盖的器官。如肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫和充盈的膀胱等。

(3)腹膜外位器官：是指器官仅一面被腹膜所覆盖的器官。如肾、肾上腺、输尿管、胰、十二指肠降部，直肠甲下部及空虚的膀胱等。了解腹膜与器官的关系，有重要的临床意义。如腹膜内位器官的手术必须通过腹膜腔，而肾、输尿管等腹膜外位器官的手术则不必打开腹膜腔，以避免腹膜腔的感染和术后器官的粘连等。

3.腹膜形成的主要结构腹膜从腹盆壁内面移行于器官表面或由一个器官移行到另一个器官表面的过程中，形成网膜、系膜和韧带。这些腹膜结构不仅对器官起着连接和固定的作用，也是血管和神经出人脏器的途径。

(1)网膜：由双层腹膜构成，薄而透明，两层腹膜间夹有血管、神经、淋巴管和结缔组织等，包括小网膜、大网膜及网膜囊。

1)小网膜：包括两部分，左侧部从肝门至胃小弯之间的称肝胃韧带，右侧部从肝门至十二指肠上部之间的称肝十二指肠韧带，内含有胆总管、肝固有动脉和肝门静脉。小网膜的右侧为游离缘，其后方为网膜孔，通过网膜孔可进人胃后方的网膜囊。

2)大网膜：连于胃大弯与横结肠之间，似围裙垂于小肠、结肠前面，大网膜由四层腹膜构成，大网膜内含丰富的血管、脂肪等，其中含许多巨噬细胞，有重要的防御功能。

(2)系膜：是壁、脏腹膜相互延续移行形成的许多将肠管连至腹后壁的双层腹膜结构。其内含有进出器官的血管、神经、淋巴管、淋巴结和脂肪等。根据系膜包被的结构，分别称肠系膜、阑尾系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等。

(3)韧带：是连于腹、盆壁与器官之间或连接相邻器官之间的腹膜结构，对器官有固定作用。主要有肝上方的镰状韧带和冠状韧带，肝下方的肝胃韧带和肝十二指肠韧带，肝镰状韧带游离缘内的肝圆韧带。肝圆韧带由胚胎时的脐静脉闭锁后形成。还有连于胃底和脾门之间的胃脾韧带，连于脾门至左肾前面的脾肾韧带等。

(4)隐窝和陷凹

1)肝肾隐窝：位于肝右叶下面与右肾和结肠右曲之间，仰卧时为腹膜腔最低处，为液体易于积聚的部位。