第十四章 病案的质量监控

第十四章 病案的质量监控

病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障。从病案质量中能够体现医院的管理质量、医疗水平和服务质量。做好病案质量管理工作首先要树立和落实科学发展观，应用先进的管理理念和管理方法，建立病案质量管理体系，坚持把追求社会效益和维护群众利益，构建和谐医患关系放在第一位。以患者为中心，不断提高医疗质量、服务质量，保障医疗安全。

第一节 病案质量相关概念

一、质量

质量是一种产品或一项服务工作的预定要求。预定要求就是该产品或服务项目的质量特性。与质量有关的概念：①要求是明示的，通常隐含的或必须履行的需求或期望。②特性指“可区分的特征”,可以有各类的特性。

二、质量管理体系

质量管理体系(quality management system,QMS)是在质量方面指挥和控制组织的管理体系，是组织内部建立的、为实现质量目标所必需的、系统的质量管理模式。

1.体系 泛指一定范围内或同类的事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体，是不同系统组成的系统。

2.管理体系 是组织用于建立方针、目标以及实现这些目标的过程的相互关联和相互作用的一组要素。现国内外常见的管理体系为ISO9000,JCI评价等。一个组织的管理体系可包括若干个不同的管理体系，如质量管理体系ISO9001、环境管理体系 ISO14001、职业健康和安全管理体系ISO45001、信息安全管理体系BS7799/ISO27001、食品安全管理体系HACCP等。

三、病案质量

病案质量包含病案管理质量和病案书写质量。

1.病案管理质量 是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量，需要达到的程度。

2.病案书写质量 是对医师、护士、技术人员所写的病案内容记录及报告的及时性、完整性、准确性以及治疗合理性的要求，反映医疗水平和医院管理水平。

四、全面质量管理

全面质量管理(total quality management,TQM)就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。

五、病案质量监控

以树立质量意识为主导，按照病案形成的规律，运用现代科学管理方法和质量管理标准，对各个环节的病案工作质量给予指导和评价。推动持续改进，进而达到更高的质量要求和管理目标。

六、电子病历质量监控

实现对病历内容信息的全面动态监控，实现院级、科室、医生三级监控管理，进行过程自动监控，对电子病历自动评分分级，进行缺项监控。

第二节 病案质量管理的内容及方法

一、病案质量管理的内容

病案质量管理的内容主要是制定管理目标、建立质量标准、完善各项规章制度、进行全员病案质量教育、建立指标体系和评估系统，并且定期评价工作结果，总结、反馈。病案质量监控对于促进医院的医疗水平和服务水平有着重要的意义。

(一)制定病案质量目标和质量标准

根据病案工作的性质和规律，制定病案质量管理总体目标，结合每个岗位和每个工作环节制定岗位目标。加强质量意识，充分调动各级医务人员的积极性，有的放矢地为预期达到的理想和方向努力。在此基础上，建立健全病案质量管理体系和安全有效的医疗管理机制，以保障质量目标的实现。推进病案工作向规范化、制度化发展，以保证和巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。

(二)进行全员病案质量教育

为了提高医务人员的质量意识，有组织、有计划、有系统地对参与病案质量的医、护、技术人员进行质量管理相关理论和专业知识的教育和培训。加强医务人员参与质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个工作人员对病案质量所负的责任和义务。注重病案形成全过程的环节质量，自觉地遵守职业道德，各尽其责，使病案整体质量不断提高。

(三)完善各项规章制度

完善的管理制度，是确保病案质量控制工作持续、规律开展的根本。因此，要以国家卫生法律法规为依据，结合病案工作的实际，制定和完善一系列病案管理制度和各级人员岗位责任制。按病案的流程，把各项工作规范到位；按规章制度，把质量管理落实到位。使各级医务人员责、权、利明确，各项工作更加科学、规范。

(四)建立指标体系和评估系统

病案质量监控主要是建立指标体系和评估系统，通过评估，检查是否达到设定的标准。可以促进病案质量控制更加科学、不断完善。不仅能够了解各级医务人员履行各自的职责情况，还需要对质量目标、各项标准和制度进行监测和评价，不断发现问题，随时对质量目标、标准和制度进行修改，使质量体系更加完善。

(五)定期总结、反馈

根据不同时期，对质量实施过程中的成绩和问题进行总结、反馈，定期评价工作结果。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高。有利于不断确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

二、病案质量管理的方法

(一)建立组织管理体系

建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善三级病案质量监控组织：

1.一级病案质控 为医护人员执行层级的病案质控；

2.二级病案质控 为临床业务科室的科室管理层级的病案质控；

3.三级病案质控 为院级病案质控(包括院级病案管理委员会、院领导、医务处(科)、病案科(室)、信息中心在内)的院级病案质控管理。

确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落实到实处。

(二)监督法律、法规落实

医院病案管理工作具有行使保护有价值的病案的权利和义务，在医院管理、医疗质量评价、医疗统计、亚专科研究以及纠纷投诉所涉及的法律判定都需要病案作为基本依据。作为法律文件，病案应客观地、全面地提供充足的资料鉴别患者、评判诊断、保证治疗和结果的质量。病案质量管理工作的重要内容是维护法律的严肃性，监督法律、法规的落实，保障患者的合法权益不受侵犯，尊重患者的知情权，保护患者的隐私权；保障医务人员的正常工作秩序和合法权益和医疗信息资料的质量。

(三)病案书写质量控制

病案书写质量的评估需按照统一的病案书写评估标准，质量监控的范围有门诊病案、急诊病案、急诊留观病案和住院病案。对于某些项目如医院感染、输血、医疗保险等应设专项监控。通过对病案记录的及时性、完整性、准确性等方面进行监控，维护法律的尊严，提高病案的使用价值。

规范三级医师查房制度，提高医疗质量，约束医务人员的行为，做到依法行医，履行医务人员的职责。以提高医疗质量、服务质量，保障患者的医疗安全。

(四)病案管理质量监控

病案管理质量包括病案的建立、收集、整理、装订，疾病分类、统计分析、信息提供和病案供应等各环节质量，体现在病案资料及时、完整地收集，病案信息及时、准确、完整、有效地提供上。质量监控主要是建立指标体系，检查是否达到设定的标准。重点是病案流程在各个环节的畅通；病案相关法律、法规和病案信息管理制度的实施；病案信息人员的资质等。对病案质量控制实际上是对病案流程中各个环节病案信息质量的控制。

(五)确保服务质量

服务质量是病案质量管理的重点工作之一，病案服务的对象包括患者及其家属、医务人员(医、教、研)各级医政管理部门及医院管理人员、公、检、法和医疗保险机构等等。服务质量包含两方面，一方面是提供病案信息资料的完整、及时，保证病案的使用价值及信息的实效性；另一方面是服务态度、服务语言、服务环境及措施，有利于服务对象方便、快捷地获得所需要的病案资料。

第三节 病案质量的组织管理标准

质量管理是使质量工作不断提高，循环上升的动态过程，建立病案质量的组织管理体系是做好质量工作的前提。

一、病案质量管理体系病案质量实行医院、科室、医师三级管理，各司其职、各负其责，医院各类人员均对病案的质量负有责任。

(一)一级质量监控

由科主治医师和责任护士组成一级病案质量监控层级。对住院医师的病案质量实行质量控制，是病区主治医师重要的、必须履行的日常工作之一，要做到经常性的自查、自检、自控本科室(病房)的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和责任心，指导、督促住院医师按标准完成每一份住院病案是主治医师的工作职责。严格按照《病历书写基本规范》和医院的相关要求书写病历，认真填写病案首页，做好主要诊断的选择，确保病历内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范。

(二)二级质量监控

由临床科室的主任、副主任医师、护士长等组成二级病案质量监控层级。科主任或病区主任医师(副主任医师)应检查、审核主治医师对住院医师病案质量控制的结果。一级和二级病案质量监控属于病案质量监控体系中的“科级质控”,是病案质量的源头和环节管理最根本、最重要的组织，其中：一级为执行级质控，二级为科室管理层级质控，临床业务科室应落实属地管理职责，结合医院要求和科室个性特点，做好医师培训、病历质量检查及改进。所以，最根本的是科级病案质量监控。

(三)三级质量监控

为院级质控，包括医院病案管理委员会、医院领导、医务处(科)、病案科(室)、信息中心等构成的三级病案质量监控层级。

1.病案管理委员会 是医疗机构病案质量与管理相关重大事项的审议、咨询机构，为医院领导提供决策支持。

2.医院领导 应根据当地政府对医院的区域规划、性质、任务、门诊患者流量、开放床位数等要求来规划医院病案科(室)的设置，包括任务范围、功能定位、人员配备、设备配备、场地要求等。定期召开医院病案管理委员会，协商、决定促进医院病案信息管理、持续改进病案质量等内容。

3.医务处(科)根据医疗管理、信息管理要求，对病案科(室)工作进行协调、监督、推动，并按照《病历书写基本规范》的要求，组织全院医师进行病历书写的规范化培训，组织对环节病历、终末病历、病案首页进行监督检查以提高病历质量，协助推动病案科(室)信息管理工作。

4.病案科(室)做好病案的回收、整理、编目、归档、供应和复印工作，满足医院医疗、教学、科研和管理需求，满足患者的病案使用需求。在医务处(科)的领导下，协助做好病历书写培训、病历质量监管等工作。总结病案管理中的重大事项，报病案管理委员会审议。

5.信息中心 根据医务处(科)、病案科(室)病案管理要求和临床科室的需求，完成相关软件的开发、数据接口等工作。

二、病案管理的相关法律法规

按照我国有关医疗卫生、档案及统计的相关法律及原卫生部主管部门的法规对病案质量(包括病案书写质量和病案管理)进行管理。通过各项标准和各项规章制度的实施，促进医疗质量、服务质量的持续改进，保证医疗安全。使病案信息能够更广泛、及时和有效地服务于患者、服务于医疗和服务于社会。

病案是重要的医疗信息资源，不仅为诸多领域提供有效信息，还具有法律效力。在医院管理、医疗、预防、保健、科研、教学及民事诉讼中有重要的地位和作用。医护人员、医技人员、信息管理人员应树立病案的法律意识，使病案管理工作在法律的监督下，更科学化和规范化，病案信息更具有真实性和可靠性。

病案质量管理工作需要法律的支持，同时也具有监督法律法规的实施和保障作用。医务人员必须经常学习和知晓与病案质量相关的法律法规(参考第十一章病案与法)。

三、病案管理制度

病案科(室)须建立以下管理制度：《病案管理制度》《病案科岗位职责管理制度》《病案信息保密制度》《病案库房管理制度》《特殊病历管理制度》《病案借阅制度》《病案移交制度》《病案复制管理制度》《病案应急管理制度》和《病案质量监控管理制度》。

第四节 病案信息专业技术环节质量评估及监控指标

病案科(室)工作流程的各个环节，均对病案质量产生影响，需严格把关。所涉及的主要流程质控要求及质控指标如下。

一、病案管理各环节工作的质量管理要求

(一)入院登记工作质量要求

1.入院登记 应坚持核对制度，准确录入患者姓名和病案号。

2.病案标识 为同一患者建立唯一的标识号码，具备电子病历条件时，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，以保证使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。

3.数据准确 保证各项数据的真实、可靠、完整和安全。

4.病案查询 面向患者和临床科室提供精准的病案号查询服务。

5.数据安全 录入计算机的数据应保证其安全性和长期可读性。

(二)出院病案整理、装订工作质量要求

1.病案整理基础要求 应保证各项病案资料的完整及连续。做到序号准确、码放整齐。无多页、无缺页、无颠倒、无混装、无漏号、无重号。

2.出院病案排序要求 根据住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录顺序排列。

3.纸质病案装订要求 应左侧装订，钉距适当，无坏钉、漏钉、重钉，钉角平伏。裁切的纸张规格应符合标准，误差不超过±1mm,不歪、不斜，四周呈90°直角；裁切切口光洁、无刀花，无毛茬，无缺损。整本病案装订后应整齐牢固、装本平整、清洁，无折角。

4.电子病历归档要求 在使用电子病历归档系统进行病案管理时，参照纸质病案归档内容及整理顺序执行。

(三)编目工作质量要求

1.熟练掌握国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3手术分类方法，按国家/地区要求，采用适宜的ICD版本对住院病案首页中的各项诊断及手术/操作逐一编码。

2.对于特殊诊断、手术/操作需及时与临床医生沟通，以确保编目数据的准确性和完整性。

3.顺应医药卫生体制改革的要求，熟练掌握主要诊断选择原则。

4.负责基于疾病诊断编码和手术操作编码的病案检索工作，做到及时、准确，并注意患者隐私保护问题。

(四)归档工作质量要求

1.坚持归档时采用双人核对制度，防止出现归档错误；必要时可采用病案号色标编码归档等方法，降低错误发生风险。

2.保持病案排放整齐，保持适宜松紧度，防止病案袋或病案纸张破损、折皱和散落。

(五)供应工作质量要求

1.严格遵守病案借阅制度，除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经行政审批授权的相关人员外，不擅自向任何机构和个人提供患者病案查询服务。

2.及时、准确地提供病案，满足医疗、教学、科研和管理需求。

3.建立示踪系统，全程监测并记录病历走向，保证病案供应及时性。

4.借出病案科(室)的病案应按时限收回。

(六)病案示踪系统质量要求

1.准确、及时、完整地进行病案的出入库登记。

2.准确显示每份病案的动态位置。

3.记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途。

(七)病案复印工作质量要求

1.复印手续及复印制度符合《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的要求。

2.复印内容完整、清晰、无差错。

3.复印登记记录有备案。

(八)医疗统计工作质量要求

1.按时、准确完成医疗行政部门管理要求的统计数据上报工作。

2.按时完成主要医疗指标报表，满足医院管理需求。

(九)病历质控工作质量要求

1.熟练掌握门(急)诊病历、住院病历完整性、书写规范性等质量要求。

2.按照各类质控工作要求认真、细致完成质控工作。

3.病历问题及时向临床医生反馈，定期汇总质控统计报表向临床科室、上级部门反馈病案质控情况，以促进持续改进。

(十)病案扫描(翻拍)工作质量要求

1.扫描(翻拍)病案唯一信息条码应与患者住院首页信息正确关联，关联时需仔细核对病案号和姓名，保证后续病案检索无误。

2.扫描(翻拍)内容应与原始病案一致，无漏页、缺页，确保病案图像完整性。

3.扫描(翻拍)后呈现图像画质应清晰、规整，无模糊、过暗、曝光、歪斜现象，最大程度还原病案原貌。

4.扫描(翻拍)顺序应与原始病历一致，无错排现象。

5.涉及对翻拍病历内容进行分类时，需保证分类项准确、无误。

6.扫描(翻拍)前后交接环节应准确无误，确保无整册漏扫、漏拍现象，病案人库装箱后应能准确定点定位。

二、病案管理相关质控指标

为提升病案质量管理的科学化、精细化水平，国家卫生健康委于2021年1月印发了《病案管理质量控制指标》,分为人力资源配置、病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量五个维度二十七个指标。其中与病案管理流程相关的指标包括：出院患者病历2日归档率、出院患者病历归档完整率、主要诊断编码正确率、主要手术编码正确率。

第五节 病案书写质量评估标准

病案书写质量是医院医疗质量和管理水平的客观体现。病历书写质量管理的范围包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。

一、门诊病历质量评估要点

1.门诊病案记录一般项目填写完整，应包括患者姓名、性别、年龄、联系方式和病案号(D号)。

2.门诊病案记录书写内容齐全，初诊病历书写内容应包括就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、查体(阳性体征及必要的阴性体征)、辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名。复诊病历书写内容应包括就诊时间、就诊科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果；诊断、治疗处理意见和医师签名。

3.主诉书写应重点突出、简明扼要。

4.病史采集准确、完整，现病史应与主诉相符，能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程，有必要的鉴别诊断资料。既往史中需记录重要的或与本病诊断密切相关的既往病史、过敏史、个人史、家族史和生育史。

5.查体中记录与主诉有关的常规查体或专科查体结果。

6.处理措施合理，符合诊疗原则。

7.规范写出诊断名称，未明确诊断的应写待查，并写出考虑可能性大的诊断。

8.门诊病历记录必须有接诊医师签字。

9.接诊医师在患者就诊时及时完成病历书写。

二、急诊留观病历质量评估要点

1.急诊留院观察必须有病程记录。

2.留院观察病历须有初诊病历记录[门(急)诊就诊记录]。

3.普通患者急诊留院观察时留院观察病历的病程记录每24h原则上不应少于2次，危、重症患者或患者病情发生变化时则应随时记录。

4.留院观察病历24h内应有上级医师查房意见。

5.须有患者就诊时间和离开观察室时间，并记录去向。

6.被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

三、住院病案质量评估标准

在中国医院协会病案专业管理委员会的主持下，邀请了多个学科专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)。在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将《评估标准》简要介绍如下：

(一)《评估标准》的制定原则

1.维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性 确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定的落实。

2.突出三级医师职责 加强各级医师对病历书写的责任。

3.适用于数字化管理 可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。

4.具有可操作性 符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序。

(二)《评估标准》的设计

1.评估规则

(1)单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。

单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。

(2)重要项目：有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对患者的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。

(3)非规范化书写：指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项、漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。

在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。

2.结构设计 根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：住院首页、入院记录、病程记录、手术记录和出院记录。

(三)操作程序

1.住院病历评估标准 设百分制进行评价。

2.住院病历环节质量评估 经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分>25分为不合格病历。

3.住院病历终末质量评估

(1)经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

(2)对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。

例如，病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。

4.住院病历评分 在质控评分前应先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在≥1个单项否决所列项目者，即为不合格病历，不再进行病历质量评分。病历评分的总分值为100分，≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。

住院病案的质量评估重点包括入院记录、病程记录、各项特殊检查及特殊诊疗的知情同意书、医嘱单、各种检查报告单和出院/死亡记录等内容。住院病案质量评价工作可参考如下用表开展(表14-1)。

 

四、病案书写质量相关指标

国家卫生健康委于2021年1月印发了《病案管理质量控制指标》,其中与病案书写质量相关的指标包括：

1.入院记录24小时内完成率。

2.手术记录24小时内完成率。

3.出院记录24小时内完成率。

4.CT/MRI检查记录符合率。

5.病理检查记录符合率。

6.细菌培养检查记录符合率。

7.抗菌药物使用记录符合率。

8.恶性肿瘤化学治疗记录符合率。

9.恶性肿瘤放射治疗记录符合率。

10.手术相关记录完整率。

11.植入物相关记录符合率。

12.临床用血相关记录符合率。

13.医师查房记录完整率。

14.患者抢救记录及时完成率。

15.不合理复制病历发生率。

16.知情同意书规范签署率。

17.甲级病历率。

五、影响病案书写质量的因素

1.医院领导、医务处(科)、护理部、门诊部等职能部门和各临床、医技科室领导对病案书写、医疗、护理、医技检查等内在质量和外在管理质量的重视程度及管理水平，是保证病案书写质量的关键因素。

2.完善而强有力的管理组织，严格而有效的管理措施及统一的“病案书写规范”,是写好病案的可靠保障。

3.临床医师对病案各种资料书写的重要性的认识以及“以患者为中心”的思想水平、责任心和事业心、严谨、科学的工作作风是病案书写质量的重要保障，各级医师的医学水平、临床经验和住院医师、掌握的专业理论、专业知识及基本技能的程度与病案质量有直接的关系。

4.医技科室的各级医师和技术人员对各种化验、检查的操作水平、诊断质量和书写质量，不仅在指导临床疾病诊断和治疗中占有越来越重要的位置，而且直接参与了病案质量管理的形成。

5.护理工作是通过护理记录体现出来的，护理的各种记录与病程记录有同样的重要性。

第六节 电子病历的质量监控管理

为了规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设2017年国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室发布了《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》。电子病历是医院信息化建设的核心环节，做好电子病历的质量监控管理，并且制定有力的监管措施，对于推进医疗机构的病历质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化和信息化五个方面发展都具备着重要的意义。

一、电子病历书写过程质控

电子病历系统的应用，颠覆了传统手工病历书写模式，同时也对医疗管理对电子病历书写质控提出了全新的挑战。电子病历容易出现大面积文字段落的复制粘贴、逻辑错误、时间节点记录不精确等问题，因此需要在系统中实时地、自动地、智能地、全过程地对病历质量进行监控，避免低级错误的出现，进一步提高电子病历的书写质量。

(一)关于电子病历时限的质量监控

医疗机构可以根据原卫生部颁布的《病历书写基本规范》(卫医政发[2010]11号)文件要求，以及《电子病历基本规范(试行)》的规定，按照病历内容书写相关时限要求，在系统中设置为实时提醒，只要医师登录电子病历系统，就能在书写界面得到病程书写时限的实时提示，使医师能够随时了解病历书写的时限要求，避免超时完成电子病历，造成纠纷。其中主要包括但不限于以下时间节点设置要求：

1.入院记录要在24小时内完成；

2.首次病程记录要在入院8小时内完成；

3.一周要有2次主治医师查房记录，1次(副)主任医师查房记录；

4.手术记录要在手术完成24小时内书写；

5.入院后首次上级医师查房记录的时限提醒；

6.普通会诊要在会诊发出后48小时内完成。

同时医师可以在病历自查界面进行病历书写时限的自查，能够按照自检的评分分值进行甲、乙、丙级病案的等级划分，强化病历书写时限的重要性，提高病历书写时限的知晓程度，避免丙级病案的出现。

(二)关于电子病历中相同内容的质量监控

在病历书写的过程中时常会遇到有一些相同的病历内容，需要在不同的病历格式中进行书写记录，因此在使用电子病历时可以将这些相同部分内容在不同的病历记录格式内做成自动提取项目。

1.诊断的提取设置

(1)出院记录内的出院诊断、病案首页内的出院诊断均可以设置为自动从入院记录内的确定诊断及补充诊断提取，在病案首页还应额外加设诊断顺序可以调整的相关设置；

(2)手术记录、术前小结记录、术前讨论记录中的术前诊断要保持一致，均可以自动提取入院记录的确定诊断。

2.患者基本信息的提取设置 患者入院记录的基本信息、年龄均可以自动提取入院时的登记信息。

3.手术相关信息的提取设置 手术记录中的手术开始时间、结束时间、手术医师姓名均可以自动从手术麻醉系统中提取。

4.病历中相关时间的提取设置 病案首页内的出院/死亡时间均是自动提取移动护理上记录的出院/死亡时间。

诸如以上举例的电子病历相同内容的提取设置是保证病历内容的前后一致性，避免低级错误的出现的重要规则制定，同时也是加强电子病历质量监控管理的手段之一。

二、电子病历流程管理的质量监控

传统的人工手写病历和电子病历相比，电子病历突出优点就是促使病历管理的范围有了人工质控难以达到的广度和精细化程度，可以为管理、决策提供准确的依据。因此，医疗机构的病历管理相关行政职能部门可以利用电子病历系统通过规则的设置进行流程管理的精细化质量监控，从而进一步提高医疗安全质量，保证医疗活动的顺畅运行，提高临床医务人员的工作效率。例如：

1.会诊流程管理 在电子病历系统内可制定关于会诊流程的管理设置以加强会诊质量监控管理：

(1)会诊申请与记录单的格式按照《病历书写基本规范》的要求进行统一的制定；

(2)会诊申请单有空项状态则不能发送；

(3)会诊申请发出科室的人员资质设置：必须由主治医师及以上职称的医师进行认证后才能发出；

(4)会诊接收科室的医师可以在线查看会诊患者的病历，做到提前了解患者病情；

(5)会诊医师需要达到发出会诊的科室查看患者，并由发出会诊的医师确认签到后才能书写病历，避免不看患者即书写病历的情况出现。

这一流程管理可以提高临床医师的工作效率，同时为管理者提供了大量对于会诊管理的精确数据，并且能够及时反馈到科室，大大提高了医院会诊管理的水平。

2.危重/特殊患者流程管理 在电子病历系统制定危重/特殊患者的报告管理设置以加强危重/特殊患者管理：

(1)在电子病历书写界面设置直观的上报模块；

(2)医师可以在患者的界面进行上报内容的书写，诊疗意见和化验结果可以直接粘贴，避免了医师的重复书写；

(3)书写后的报告，科室主任电子签章确认后直接提交；

(4)医务处(科)质控人员可以在医务处的管理界面随时查看科室上报的信息，对重点患者及时干预，提高患者的医疗安全。

应用电子病历系统内的流程管理，能够简化以往医师还要将纸质版本上报到医务处的流程，并且能够使医疗管理部门实时直观了解需要重点关注的患者的相关信息，能够更加有针对性进行管理。

3.住院时间大于30天患者流程管理 住院时间大于30天的患者是医疗管理关注的重点对象。有必要在电子病历系统内进行流程管理设计：

(1)患者住院时间只要大于30天，系统即自动弹出住院时间大于30天患者报告单，要求科室必须书面并提交，保证科室不会漏报。

(2)在报告单内容中进行设计，包括单独列出住院时间长的原因，下一步需要重点解决的问题，使质控人员能够迅速发现需要关注的问题。

(3)其余上报流程同危重/特殊患者的报告流程。

住院时间大于30天患者的流程管理，能够加强对于医院医疗薄弱环节的质控与改进，进一步提升医院的医疗质量。

信息化建设是医院精细化、现代化管理的必经之路，在应用信息系统更好地服务于临床与管理的同时，医院的管理人员也要注意与时俱进，提高信息化管理的理念。医院在进行过程管理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历系统流程合理化，更好地为临床服务。优化电子病历系统是一个需要不断探索的过程，在实际操作过程中，必须加强管理监控，规范医师医疗行为；

电子病历系统实时监控功能需要不断完善，实现医院医疗质量全覆盖、实时、不间断、有效的医疗质量监控与管理；同时，各部门应相互协调配合，共同做好电子病历质量控制工作，不断提高医院医疗质量。

第七节 质量管理的方法

一、PDCA循环法

全面质量管理的基本方法是PDCA循环法，分为四个阶段：①计划阶段(plan);②执行阶段(do);③检查阶段(check);④总结处理阶段(action)。这四个阶段循环不停地进行下去，称为PDCA循环。

质量计划工作运用PDCA循环法(计划—执行一检查一总结),即计划工作要经过四个阶段为一次循环，然后再向更高一步循环，使质量步步提高。

二、统计表示分类法

1.统计表示分类法 是用表格形式，清晰扼要地把统计数字排列在表格里。用以反映现象和过程，统计表有便于阅读、分析、比较的优点。

2.统计表的内容 统计表从形式上看，有标题，说明表的总名称；横标目，说明横行数字的含义；纵标目，说明各纵栏数字的含义。

从内容上看分为主词(或主语)和宾词(或谓语)。主词是表中要说明的问题或现象；宾词是用来说明主词的指标。

三、统计图示法的基本要求

统计图示法是用图的形态将统计资料形象化。用点的位置、线段的升降及面积的大小等形式表达统计资料，可直观地反映出事物间的数量关系。

基本要求如下：

1.根据资料性质和分析目的选用、绘制统计图形。

2.统计图标题应简明扼要地说明内容，并注明时间、地点。

3.统计图的纵轴和横轴应有标目，并注明标目的单位。

4.统计图内的尺度必须等距，间隔要宽松，设计要合理。

四、常用统计图的种类

1.流程图 分析过程的各个步骤，包括进行的活动、决策、等待时间和需要记录内容等，找出工作的瓶颈和需要改进点。

2.原因与效果图表 在过程中找出问题，分析原因，通常用鱼骨刺图表法评估问题及原因。

3.检查表 确定事件发生的频率及类型，有时采用Pareto 表或直方图或奔跑图表来标明关键原因和改善的办法。

4.决策矩阵 为一种格子图表，用来评估、比较、寻找解决方案或问题，通过评估确定哪一个是最重要的。

5.直方图 一种条形图，表示时间和数据，用来研究系统中或过程中的问题及变化。

6.奔跑图表 一种简单的绘图表，表示时间进展的数据。可找出进程中的趋势和变化。

7.相关图(分散图)是表示两个变量之间变化关系和相互作用的图。

8.排列图法 又称主次因素分析图，是一种查清影响产品或工作质量的关键因素的一种统计方法。

第八节 医院质量评价

一、ISO 9000系列标准

(一)ISO的定义和简介

ISO指国际标准化组织，ISO 9000系列标准是各国组织实施和有效运行质量管理体系的指南，深受各种组织团体和经济部门的欢迎。ISO 9000族标准包括五大类标准，其中核心部分是质量保证和质量管理指南两类标准。随着世界质量管理理论和实践的发展，ISO 9000系列标准不断推陈出新，ISO 9000族2000版、2008版和2015版相继问世，可以运用其中的概念、理论和方法加强病案质量管理。

(二)ISO 9001国际质量管理体系

ISO 9001国际质量管理体系认证是依据ISO 9000族标准进行的，是很多国家，特别是发达国家多年来管理理论与管理实践发展的总结，它体现了一种管理哲学和质量管理方法及模式，目前已被世界上100多个国家和地区采用，我国于1994年已作为国家推荐标准采用，我国目前使用的最新版本为GB/T 19001—2015。

(三)ISO 9001-2015总则

采用质量管理体系是医疗机构的一项战略决策，能够帮助其提高整体绩效，为推动可持续发展奠定良好基础组织。根据本标准实施质量管理体系具有如下益处：

1.稳定提供满足患者要求以及适用的法律法规要求的医疗质量和服务的能力。

2.促成增强患者满意的机会。

3.应对与其环境和目标相关的风险和机遇。

4.证实符合规定的质量管理体系要求的能力。

医疗机构的内部和外部审核、评价均可使用本标准。本标准采用过程方法，该方法结合了PDCA循环与风险管控的思维。PDCA循环使得医疗机构确保对过程质量进行恰当管理，提供充足资源，确定改进机会和措施。基于风险管控的思维使得医疗机构能确定可能导致其过程质量和质量管理体系偏离策划结果的各种因素，从而采取预防控制，最大限度地降低不利影响。

二、JCI评价

(一)JCI评价定义

JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations,JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们来自西欧、中东、拉丁美洲、中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧及非洲。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。

JCI认证是美国医疗机构评审联合委员会国际部专门为协助世界各国最优秀的医院融人国际质量评审和保险系统而设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准。通过JCI认证的医疗机构将获颁发JCI认证证书。

(二)JCI认证原则

标准的原则是：要求医院的管理制度要建立在标准之上，医生、护士、管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据。

专家评价，考核医院的重点与国内的方式有不同，对于医院的文件、台账、硬件建设不作为重点，而重点是对于医院的制度建设、医疗流程、质量的持续改进、医疗安全。尽管JCI质量标准为国际统一标准，但也考虑了特定国家的国情，所以它的大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立质量目标与指标的工作留给了医院。JCI的医院目标是：为患者提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高患者的治疗效果，最大限度地利用医疗资源。评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改正。

(三)认证过程

 

考察小组分别由医生、护士、行政官各1名组成，采取轮换制。他们都是各自领域的专家，并有国际工作经验。每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求，并进行评分。认证所需时间并不固定，为3~5d,一般包含以下步骤：

1.文件回顾(往往在每天早上进行)回顾医院的相关政策、会议记录等，有8个文件必须在认证官到来之前完成书面翻译。

2.约见领导层 反馈每天的认证考察知识，讨论需要改进和环节。

3.参观医疗护理单元 一般在考察医院设施、环境之后，认证官会与医疗护理人员一起回顾住院病历，一般要回顾8～10个；随机约见低层员工，在有些科室还要与患者交谈以了解医疗服务质量；在医院的职能部门检查时，主要检查医院的感染控制、质量改进及患者安全等等；巡回检查环境及医院设施，其中包括厨房、设备部等。

4.其他评估活动 以上这些认证程序，有利于认证官熟悉医院运作的架构；约见领导有利于了解医院的总体战略规划；在认证中还会约见医院的医生、护师以及各部门的主任等，与他们讨论如何保证患者的权利和安全。在考察期间，对门诊、手术室、产科、麻醉科、急诊、影像科、住院部、病理和临床检验、康复服务等部门都要进行考察，但考察的类型及次数各不相同。

对职能部门的检查中，主要考核员工资格与教育、医院感染控制、质量改进与患者安全等内容。

考察小组并不能决定医院能否通过认证，而是将考察结果做一个初步报告，呈报JCI原则与标准委员会，由该委员会的16位专家决定医院能否通过认证。

根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，因为3年之后，医院还要重新申请，经过认证官重新检查合格后，才能保住JCI医院的称号。这是因为即使在美国，也有50??过认证的医院出现质量滑坡现象。

(四)认证宗旨

JCI评核认可的宗旨，是站在患者利益的立场上，对医院和医务人员提出管理标准，其范围包括：患者护理、患者的评估、感染管理及控制、患者及其家属的权利和教育、设施管理与环境安全、护理人员的资格和教育、品质改进、医院决策及领导、信息管理。

简单来说，JCI的标准是要确保对的人在对的时间做对的事。故除了硬件和软件配备外，更需要医院各部门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是给予患者最好和最安全的护理和照顾。

(五)认证特色

JCI国际医院认证的特色可以归纳为：①以国际公认的标准作为认证的基础；②标准的基本理念是基于促进医疗质量与患者安全的持续改进的原则；③把要求接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心标准”(在标准文本中，以黑体字印刷，共197条),这些核心标准涉及医疗机构如何维护患者及家属的基本权利、提供安全可靠的医疗设施，以及减少患者医疗过程中的风险；④充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求；⑤认证强调真实、可靠和客观。