这一节正好是第二章的收尾——把编码“主诊断–其他诊断–并发症–双重分类”体系，延伸到特殊情况的编码，也是实际工作中经常被忽略、但医保和质控系统高度敏感的部分。

第二章　ICD-10 编码总则与基本规则

第五节　症状、外因与 Z 类因素的编码规则

一、前言

在临床实践中，编码员会遇到三类“无明确诊断”的患者：

只有症状，没有明确病因；
由外伤、中毒、意外造成的疾病；
非疾病状态，如体检、随访、免疫接种等。

ICD-10 专门设置了三个章节应对这些情况：

类别	章节范围	主要用途
R00–R99	症状、体征及临床和实验室异常所见	病因未明的症状
V01–Y98	外因代码	描述外伤、中毒、意外的致因
Z00–Z99	健康状况及保健接触因素	非疾病状态或医疗接触

💬 一句话理解：

当你不能从“疾病”入手时，就要进入 R、V/Y、Z 三个章节。

二、R 类（R00–R99）症状代码的使用规则

（一）定义

R类代码用于：

当病因尚未明确、或医生仅能描述症状而无法确诊时。

（二）使用时机

仅有症状，无确切诊断；
检查或观察后，仍无法确定病因；
医生明确记录为“待查”“未明原因”。

📘 例 1：
诊断：“发热待查” → R50.9 发热，未特指。
📘 例 2：
诊断：“胸痛原因待查” → R07.4 胸痛。

💡 注意：

一旦病因明确，应改为疾病代码；
R类不能与确诊疾病重复使用。

（三）常见 R 类诊断举例

诊断名称	编码	备注
发热	R50.9	常见的“待查”类诊断
咳嗽	R05	若确认为支气管炎，则用J20.9
腹痛	R10.4	原因不明时使用
贫血待查	R71	待病因明确后再调整
血尿待查	R31	常见于泌尿系统初诊

💬 实务提示：

R类不是“省事”的代码，而是“临时过渡”的代码。

三、V01–Y98 外因代码的使用规则

（一）外因码的意义

外因码用于说明伤害、中毒或某些其他后果的致因、发生方式和地点。
它不是主诊断，而是补充信息。

📘 例如：
“机动车事故致股骨骨折”

主诊断：S72.3 股骨骨折
外因：V43 小汽车乘员在小汽车与小汽车碰撞中的损伤

💬 总结一句话：

S 类描述“结果”，V–Y 类描述“原因”。

（二）外因代码的使用原则

原则	内容
1. 不得单独使用	外因码必须附于损伤、中毒、意外等诊断后面。
2. 与损伤代码配套	每个外伤、中毒诊断均应附外因码。
3. 一般置于最后一位	在病案首页中排在所有疾病代码之后。
4. 可多条并列	若同时有多种外因，可按主因、次因排列。

📘 例 1：
“跌倒致右股骨颈骨折”

S72.0 股骨颈骨折
W01 同一平面上跌倒

📘 例 2：
“误服农药中毒”

T60.0 杀虫剂中毒
X48 暴露于杀虫剂

（三）V–Y 类外因代码分布

范围	内容	示例
V01–V99	运输事故	机动车、火车、飞机
W00–W19	跌倒事故	从床上、楼梯上、地面跌倒
X00–X59	其他意外伤害	烫伤、电击、中毒
X60–X84	自我伤害	自杀、自残
X85–Y09	攻击事件	他人伤害、袭击
Y10–Y34	意图不明事件	难以判断自/他/意外
Y35–Y36	法律干预与战争行动	警务、战斗伤害
Y40–Y84	医疗操作并发症	药物、手术后不良事件
Y85–Y89	既往外因后遗症	旧伤残留状态
Y90–Y98	酒精、药物或环境因素	酒精水平、居所类型

💡 质控提示：

S/T作主诊时，必填外伤、中毒外因码。

四、Z 类（Z00–Z99）因素代码的使用规则

（一）定义

Z类用于：

描述健康状态、医疗接触、随访、体检、预防、免疫等非疾病情况。

（二）常见应用场景

场景	诊断说明	示例代码
体检或健康评估	无明显疾病，仅为健康检查	Z00.0 一般健康检查
免疫接种	预防接种或疫苗管理	Z23 接种为主要目的的接触
随访	既往疾病复查	Z09 治愈后复查
妊娠与生育管理	产前、避孕、助孕	Z34 正常妊娠管理
器官移植后管理	随访与药物监测	Z48.2 移植后随访
残疾与依赖	长期透析、依赖装置	Z99.2 透析依赖

📘 例：

“例行体检” → Z00.0
“乙肝疫苗接种” → Z23
“肾移植后随访” → Z48.2

💡 特别提醒：

Z类代码不可作为死亡的根本原因编码，来院目的为体检、观察、随访、化疗类病例要以Z编码为主诊断。

五、三类代码的综合应用示例

情形	主诊断	附加代码	说明
发热待查入院	R50.9 发热	——	原因未明，R类暂用
跌倒致股骨骨折	S72.3 股骨骨折	W01 跌倒外因	损伤+外因
健康体检	Z00.0 一般健康检查	——	非疾病就诊
农药中毒	T60.0 杀虫剂中毒	X48 意外摄入农药	外因决定性质
化疗	Z51.1 手术后化疗	C22.0 肝细胞癌	Z码描述入院目的为化疗

六、DRG / DIP 系统中的作用

编码类别	在DRG中的意义	在DIP中的意义
R类	仅用于初诊或观察组	低权重，不建议过度使用
V/Y类	校验外伤逻辑、事故类型	决定病种类别与风险系数
Z类	针对随诊、化疗等治疗	主要用于非疾病本身治疗

💬 实战提醒：

若因外伤住院却无外因码，医保系统常判为“信息不完整”；
若Z类病例误入疾病组，会被视为“虚假组入”。

七、常见错误与纠正

错误类型	错误示例	正确写法
病因明确仍用R类	“肺炎待查”经查为细菌性肺炎仍保留R50.9	应改为J15.9
外伤未加外因	“摔伤致骨折”仅录S72.3	加W01
外因码错误	“自杀服药”录为X48（意外）	改X60（自我伤害）
Z码当主诊断误用	“慢性肾衰透析”主诊断Z99.2	主诊断应为N18.5，Z99.2为次诊断
外因码放错位置	置于主诊断之前	应置于末尾