第八节 病案的供应
病案管理所做的一切工作都是为了提供资料的利用，病案只有被有效地提供使用才能产生效益。因而病案供应在病案管理中是一项很重要的工作，在病案为医疗、教学、科研发挥作用的过程中，是不可缺少的环节。病案供应体现着病案的科学管理和病案工作人员辛勤劳动的成果，也是检验病案管理好坏的依据。因此可以说，病案供应工作反映着病案管理的整体水平，病案供应工作人员在工作中必须做到：检索病案动作要快、抽取出的病案要准确，对病案需求者要认真负责、态度好。即要求病案供应工作人员要以快、准、好的准则，保证病案供应工作的顺利完成。
病案供应工作中包括查找、登记、运送、回收、整理、粘贴检查检验报告单、归档等工作。以上每道工序完成质量的好坏，都影响医、教、研工作的开展，因此对每个工作环节都要有明确的操作方法和要求。
一、病案供应工作的任务
1.负责门(急)诊、住院和健康保健病案的供应。
2.负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应。
3.负责除住院病案外的其他病案的回收、整理、顺号。
4.归档回收的病案，包括科研、教学等用毕的病案。
5.负责病案示踪卡的填写登记、核对等管理工作。
6.负责整理查找粘贴各种报告单及病案单页。
二、病案供应工作的原则
1.病案只有在医疗或教学使用时可以拿出病案科(室)。
2.所有送出的病案，都要有追踪措施，以表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、登记表、计算机示踪系统等方法。
3.所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。
4.凡为了科研、复印等临时使用病案，一律在病案科(室)内使用，要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作。
作为病案科(室)的负责人或供应工作的负责人，必须对病案的保管和使用负全责。所有从病案科(室)拿出去的病案，必须了解谁是使用人，在哪里使用，需要使用多长时间。要能够掌握和控制病案的流动情况，每个负责病案供应的工作人员都必须遵守病案供应工作的原则。
三、病案供应工作的种类
1.门诊病案供应 经常是在较为紧张的环境中进行的，这是一件时间性很强的工作，且较易出现差错。它要求工作人员在短时间内将较集中的大量病案分送到各个诊室。因此，工作人员要做到快、准、好地供应病案，就必须按操作规程细心、快速准确地查找、调运病案，避免因为差错而造成往返调换病案，严重耽误患者的就诊时间。预约挂号可使门诊病案的供应在患者就诊的前一日准备就绪，有较充分的时间做好供应工作。目前大部分患者还是当日就诊当日挂号，故需要查找当天使用的病案数量多、时间紧，这是门诊病案供应的特点。
2.急诊病案供应 因是急诊，故应安排专人负责查找。急诊病案供应要求查找迅速、送出及时。特别是近期曾就诊者或近期出院者的病案，同前一次诊治或处理有密切的联系者，更需要又快又准地输送病案，以免耽误抢救的使用。
3.预约病案供应 供应时间较从容，这就要求工作人员更应该认真细致地核对，确保准确地供应，保证患者按时就诊。采用电脑管理预约患者情况，可打印出预约就诊清单，根据清单供应病案，同时可以更清楚、全面地了解掌握预约患者就诊情况。
4.住院病案供应 用于一号或两号分开制的管理方式，患者再次住院时，要为医师提供旧病案作参考。患者已经办理了住院手续，并且表明有旧病案，就要将旧病案及时送至病房，并做好登记。也可由医师根据需要到病案科(室)办理借阅手续后再向其提供旧病案。患者一旦出院，应将新旧病案一并收回，并在示踪卡上注明。
5.科研、教学病案的供应 负责供应各科研究人员及教学人员所需用的分析研究、教学之病案。
第九节 病案信息的服务
一、复印病案的管理
遵照《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)、《医疗纠纷预防和处理条例》(2018年7月31日公布，2018年10月1日起施行)、《中华人民共和国民法典》(2020年5月28日颁布，2021年1月1日起施行),医院应受理有关人员要求对病历内容复印的申请。病案复印相关法律法规详见第十一章。
二、方便医、教、研、医院管理等服务
由于一些较大型的综合性医院及有教学任务的医院其医疗、科研、教学任务十分繁重，医务人员需要反复使用大量的有价值的病案帮助其进行科学研究。科研用病案的特点是参阅病案的人员多，需要病案的数量大，需要保存的时间长，常常需重复使用。
由于科研用病案的这些特点，科研、教学病案的供应不同于一般就诊病案的供应。可以分期分批地向使用者提供病案，且绝大多数是在病案科(室)内使用，并须加以爱护，妥善保管，即不仅要向使用者提供病案，还要为其提供使用病案的方便条件；不仅要满足科研教学的需要，还要不影响患者就诊的使用。这就需要供应病案的工作人员掌握工作方法，管理者必须对他们的工作提出要求。
第十节 病案的保留
病案的存储和保留在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境的发展与其存储的空间形成了矛盾，也给病案管理造成一定的困境。
1982年，《全国医院工作条例》规定“住院病案原则上应永久保存”。1994年，《医疗机构管理条例实施细则》中对病案的保留再次做出了明确的规定“医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年”。国外也对病案的保留做出了明确规定，保存期为10~30年。有些国家将儿童病案保留到18岁，一般病案保存25年，他们认为超过25年的病案一般不再具有实用价值，根据政府规定可以将病案销毁。但国外有许多医院仍然保留着大量的老病案，如澳大利亚的阿夫列德王子医院，1882年以来的病案至今仍然保留着。随着病案在多方面作用的突出，特别是出于对法律作用的考虑，住院病案应永久保存。《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第二十九条规定：门(急)诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
一、病案保留的标准
病案存储时间的长短要依据不同的标准。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保留的时间当然是越久越好。例如北京协和医院对绒毛膜上皮癌的诊断、治疗取得了突破性的成就，其原因之一就是病案科(室)提供了大量可供研究的病案资料。另外，对历史事件如“二七”大罢工及“三一八”惨案，从当年保存的病案中获取了许多有关罹难革命者的佐证，这些病案成为珍贵的历史资料。又如邱财康、王存柏等专家书写的标志着世界医学进展的病案记录，乃是医学史上的珍贵资料，应当永久保存。一些具有医疗、教学、研究价值的病案，疑难病例、罕见病例及某些伟人的病案应当长久保存。然而并非所有的病案都具有同等保存的价值。
(一)影响病案保留的因素
1.医院的类型和医疗水平及病案的活动性(住院患者的再入院率及门诊患者的就诊率)。
2.许多只在急诊室看病的病案，永远也不会成为活动病案。
3.病案的年扩展率直接影响着病案的存储空间。
4.用于存储空间、工作人员、设备及各种材料的费用。
5.现有可利用的空间，存储空间的大小影响着病案在活动性或非活动性病案架上的存储时间。
6.大量的老病案及非活动性病案用于科研及评价，是需要长久保留的因素之一。
7.病案本身的实用价值，如病案书写内容的充实性，其资料的系统性、完整性、连续性决定着病案保存的意义。
8.病案本身的老化问题，在长期使用中，病案会因为其字迹逐渐变得模糊、纸张的磨损变质等，使其资料残缺不全。
除上述诸因素外，医院及领导对病案的认识和重视程度、对病案的管理及合理保留也是至关重要的影响因素。
(二)病案存储时间
除在本节一开始我们提到的相关条例的规定外，在国际病案协会(IFHRO)编写的教程中还规定：
- 法律可强制病案保留30年；
②有些病案(如新生儿病案、精神患者的病案等)必须要保留更长时间；
③基于以上所有因素，确定病案是活动性还是非活动性的、是缩微保存还是销毁。
二、病案保留的方法
(一)过滤法淘汰病案
确定病案在活动性与非活动性病案架上的保存期限后，就要不断地做到活动性病案架上存储的都是活动性病案；非活动性病案超过保存期限的通过医院领导及病案管理委员会决定对其处理的方式。国外许多医院将病案区分为活动性与非活动性，分别对待和保存。所有病案的存在都有这样一个循环过程，即病案的建立→活动性病案→使用率低至非活动性病案→永不再使用→被销毁。任何医院，即使有足够的空间存储病案，也应区分活动性与非活动性病案，这样可以减少日常管理工作量，提高归档、检索速度及加强安全保护等。
通常的做法是首先确定研究活动病案在病案架上的保存时间，这一时间根据各医院病案的使用频率和存储空间自行决定。超过这一时间后的病案将其作为非活动病案放到第二病案库。如果在这期间患者又来就诊，其病案就被看作是“复活的”病案，将病案重新放到活动性病案架上。确定活动与非活动病案、保留时间、销毁及处理形式等问题，这些都必须经过院领导与病案管理委员会、病案管理人员、临床医务人员共同讨论后决定。
1.活动性病案的确定 确定活动性病案应做好调查研究，如使用病案的人数、使用病案的目的。随着时间的推移只有少数病案是属于活动性的，必须有明确的指标来区分活动性与非活动性病案。活动性病案的指标：
(1)患者最后一次来院的日期(年度)。
(2)病案使用的频率，科研使用病案所需的年限。
(3)所有的疾病诊断是作为另一个确定活动性病案的参考指标。
2.非活动性病案的确定 在活动性病案的保存期间内未曾使用的病案。
(1)根据病案号的分派登记，因为所有的病案编号是按时间发放的。
(2)可在病案封面上以年度做标记并以不同颜色表示，以便在选择时清晰醒目。
(二)完整性保留病案
这种保留方法必须有足够的空间，国外的某些医院将病案库建在医院以外的其他地方。但无论怎样，由于病案的无止境发展，存储的空间终是个难题。非活动病案可存储在病案科(室)第二库房(即非活动病案架上)或医院内的其他地方甚至在医院外租用的存储库房。在医院外存储时，如需使用病案应有工作人员进行传递。
1.完整病案存储的优点：①病案以原始形态保存；②易于查阅原始资料；③资料的可用性好。
2.完整病案存储的缺点：①需要大量费用和空间；②随着时间的流逝，纸张不断磨损破坏、老化而失去利用的价值。
(三)选择性保留病案
选择性保留病案是指将病案中的内容做部分地选择后保留。有选择地保留或压缩病案内容意味着病案的不同部分有不同的保留标准。
1.选择性保留病案的标准
(1)护理记录：可作为非活动性病案存储，在较短的一段时间后可销毁。
(2)急诊病案：如果其不是住院病案的一部分，在存放一个较短的时间后可以从活动病案存放区取出，这比完整性保留病案的存放时间要短些。
(3)患者最基本的资料：应尽可能长时间地保存，甚至永远保存。如患者身份证明资料、住院及出院日期、疾病诊断和手术操作名称、病理报告、出院摘要及随访信件等。
2.选择性保留病案的优点 ①减轻了病案的体积；②缩小了存储空间、降低了存储费用；③仅保存基本资料；④更容易找到有关资料。
3.选择性保留病案的缺点 ①不能使用完整的病案；②需花费一定时间及人力用于挑选保留的资料。只保存患者的身份证明资料和摘要，此种方法仍需要少量的存储空间，但可减少病案封皮，将10～20份省略后的病案集中放在一个病案封袋内，并做好标记。另外，在病案管理中，各种索引和登记，如患者姓名索引、分娩室的登记、出生及死亡登记、各种证件的复印件都应永久保存。其他索引(疾病分类索引、手术操作分类索引和医师索引)按医院的需要保存。这些索引和登记随着科技的发展越来越多地计算机化了，从存储空间的观点看，虽然解决了存储问题，但必须有特殊的预防性措施。如果使用磁性材料，应保证不被抹掉或失真。
(四)缩微或光盘存储病案
1.缩微胶片存储病案 目前我国已有一些医院采用缩微技术存储病案，但并没有规定统一使用缩微技术的要求。有的医院缩微死亡病案，有的医院缩微20～30年前的病案。总之，采取缩微存储病案必须考虑到制作缩微胶片及从事这项工作的工作人员等方面的费用，并做好缩微前的各项准备工作。
2.光盘存储病案 详见第十七章第二节“四、数字化技术的应用”。
三、关于病案的销毁
将超过规定期限的病案全部销毁，如保存30年后的病案。这种销毁是一种彻底的销毁，可能会影响医学、法律和科研方面的需要，因此一定要慎重和有计划地进行。也可考虑将病案缩微或数字化后再行销毁。
(一)销毁病案的原则
销毁病案应持审慎的态度，由病案管理委员会讨论，医院领导部门做出决定。病案管理人员不得擅自决定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料更应请示有关国家档案管理部门后再做决定。在销毁病案之前，首先应做好选择性地处理淘汰，一般不应硬性地以年度为界限进行销毁。
(二)销毁病案的方法
1.销毁病案之前，应做好规划和测算。①病案库的存储空间，可容纳的病案数量；②病案的年扩展率；③保存病案的年限；④活动与非活动病案的标准。只有那些被认为确实没有保留价值或已采取缩微等其他技术处理过的病案才可以做最后的销毁工作。
2.具体销毁方法 烧毁、粉碎、在严格监控下送造纸厂再生纸张。无论采取哪种方法销毁病案，其目的均是为病案的保密性问题所采取的措施。在进行销毁时，病案科(室)主任应对其监督，使之做到彻底的销毁。国外对病案的销毁要求包括病案封皮一起销毁。缩减病案使其剩下基本的有意义的资料的基本原则就是，能使其更好地、更有效地使用病案。但病案保存多长时间没有绝对的规定，而是必须考虑到前面提到的患者、科研、法律的需要及具体环境等因素。
第十一节 病案表格
病案表格在医院、诊所及初级卫生服务部门被广泛使用，每日大量使用的表格种类繁多，这些表格所记录的特定内容是病案资料的重要组成部分。在任何一个科室，好的表格设计都有助于资料的收集和传播。设计合理的表格不仅在实际应用中可以使记录者减少填写的时间、减少内容的遗漏，同时也能减少使用者在填写或收集资料时对表格内容错误理解的可能性，体现所收集的资料的实用价值。设计合理的表格还能在一定程度上为医疗部门节省资金。
在许多医院、诊所及初级卫生服务部门中，缺乏对表格的科学管理，造成表格内容的重复和格式的不统一，这种现象既浪费了资金，又使所收集的资料降低了其本身的价值，并且不利于资料的管理。病案管理人员应充分认识表格的作用及表格的设计、填写对资料价值产生的影响。病案管理人员有责任使表格的设计合理，所列内容是必需的、无重复性的，其内容是易于理解、易于填写、易于解释的，并保证表格的外观简洁、统一，以利于资料的收集、整理与管理。
一、表格的应用
从一般概念来讲，表格是按项目画成格子，分别填写文字或数字的书面材料。有助于简明扼要地收集必要的信息。表格是使资料正规地排列在纸张上或卡片上，通常还附有用来填写其他信息的空格。它是一种以交流为目的，将文字描述成资料的工具。
(一)表格的功能
1.能够反映医务人员为患者采取了什么治疗行动 例如，对患者实施手术前的指示(禁食时间、术前用药等),在术前记录表格中应予以列出。
2.能够从记录中反映出所采取的医疗行动的最后结局和结果 例如，手术记录表中应记录病损的切除情况等。
3.能够给予或帮助病案资料的使用人员评估、评价资料的数据，满足特殊卫生人员所需要的特殊内容 例如，卫生行政管理部门所需的有关疾病的发病率、人口统计、流行病学统计等资料。
总之，病案表格的功能应是能够用来收集、记录、转送和检索资料。
(二)表格的类型
每张表格资料的组织是根据各自医疗单位的需要而确定的，其内容依据目的而确定。常用表格包括：
1.住院登记表格，用来填写鉴别患者身份证明资料、社会学资料及医师的诊断等，一些医疗机构将其归人住院病案，也有保存在住院登记部门或用完即销毁的情况。
2.病案首页表格 是住院病案、门诊病案中最基本的、不可缺少的部分，放在每份住院病案、门诊病案及初级医疗病案的最前面，通常将其称为病案首页。内容和结构合理的病案首页能够扼要体现病案内的重要信息，并能客观地反映出医疗机构的医疗及病案管理的质量。我国已制定全国统一规范使用的住院病案首页，它既是国家卫生统计信息的主要来源，也是国家公立医院绩效考核工作中医疗质量考核指标的数据来源。
通常包括如下几部分内容(以住院病案为例):
(1)患者基本信息：姓名、性别和出生日期等身份证明资料。
(2)住院过程信息：人院时间、出院时间、入院科别、出院科别和离院方式等。
(3)诊断治疗信息：门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术情况(手术日期、手术名称、麻醉、切口愈合等级等),其他有关医疗情况等。
(4)住院费用信息：总费用、分项费用等。
病案首页中的各项内容可根据不同的需要提供统计及相关数据。
3.允许意向表格 这是非常重要的表格，是每份病案中不可缺少的部分，通常是患者对治疗的允许和授权的资料。《医疗事故处理条例》颁发后，各医疗机构开始重视患者的知情同意书。这种表格通常带有声明以示患者同意进行基础治疗。在医院方面，要在患者身上实施任何非常规诊断或治疗操作时，必须填写特殊的患者同意表格。这些表格提供了患者已理解这些诊断和治疗操作性质的书面证据，包括一些有关风险的可能产生的后果的说明、替代医疗方案的情况及同意进行这一特殊操作的声明，主管医师在对患者进行详细解释后让患者在表格上签字。
4.住院患者临床应用表格
(1)病史：一般史或数据库，通常分为几个部分，包括用于填写下列内容的空格：①目前体征及症状；②既往疾病及手术史；③家族史；④职业与环境；⑤目前药物治疗及处置。(2)体格检查单：用来收集患者治疗的基本资料，这种表格的内容通常包括：①一般检查和患者的健康情况；②系统观察：对所有系统进行检查；③生命体征：如脉搏、呼吸、血压和体温；④初步诊断。(3)医嘱或治疗计划单：一旦建立了数据库，医师便将他们所见及对患者的医疗计划、大概过程记录下来。病案中所有的医嘱均要注上日期，签上医师的姓名。
(4)病程记录单：这些记录显示出患者的状况及他们在整个住院治疗期间的反应。有的医院对每个特殊的专业都使用特殊的表格是没有必要的，一份完整的病程记录更为有效。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天书写一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天书写一次病程记录。
(5)手术、麻醉和康复记录单：这些表格对外科及其他手术的患者来说非常重要。它应该包括手术同意书、术前讨论、麻醉记录单、手术记录单、术后观察记录单以及其他所需的相关资料。
(6)病理学、放射学及其他特殊检查单：使用一些适当的表格以记录特殊的检查，使检查记录清楚、整齐。不管使用什么方式，都应保证那些重要的发现(报告)很容易在病案中找到。
(7)护理记录单：在所有护理记录治疗中，应使用适当的表格，其中包括对体温、脉搏、呼吸、血压等的观察记录图表，药物治疗图表，这些表格中的大部分表格被设计成流程表。
(8)出院记录单：所有病案都应有患者住院治疗期间的最后总结，也就是出院摘要。它是医师对患者治疗过程的简要的总结并包括对随诊的安排意见，可为患者在他处医疗时提供参考。
(9)其他专用表格：如产科、新生儿科和儿科，精神病学，物理疗法、职业疗法、语言疗法、牙科治疗及短期住院检查或治疗(如动态心电图检查、肿瘤的化疗等),随诊信等。
(10)转院信件：患者从初级医院转往高一级的医院，或从综合医院转往专科医院时，由主管医师做出患者情况的简介。从转院信件中可获得患者来源的数据。
所有的表格是否均要放在体积庞大的病案中做长期保存，应在表格使用前就确定其使用的价值及存在的意义，避免浪费。
5.门诊医疗及初级卫生保健中心的门诊患者使用的表格
(1)门诊病案首页、患者身份证明资料、门(急)诊诊断。
(2)病史和一般所见，同样是患者第一次就诊时就填写。
(3)临床观察和病程记录表。
(4)同住院患者一样的病理学、放射学及其他检验、检查报告。
(5)门诊患者的专科医疗有特殊的表格，如糖尿病的记录表格、生长发育图表、家庭治疗计划表格等。上述医疗表格只是医疗保健机构中使用的部分表格，表格的采用应根据各单位及负责患
者的医务人员的需要而决定。从大、中城市的大、中型医院到偏僻的乡间初级卫生保健单位其需要是截然不同的，但对表格的需要同样是很重要的，应设计不同的表格来满足不同情况下的需要。
(三)表格的作用
1.有助于全面完整地收集资料 好的医疗表格，特别是经过多年实践反复修改过的表格，其项目具有实用性和安全性，医务人员按表格项目逐一填写，既能保证医疗工作质量又可全面地收集资料。
2.便于填写 表格将需要记录的项目以较科学的方式进行排列，使医务人员填写方便，节省时间、提高工作效率。
3.易于资料比较 有些连续性的观察记录，采用表格或流程图表的形式，不仅易于记录，更可使人一目了然，便于对资料进行对比、分析。
4.便于统一标准 用统一表格填写记录可以取得规范化的效果，表格的项目内容统一、标准一致，使资料便于分析研究。特别是运用电子计算机管理资料，可在日常记录的基础上，做出累加报告，便于计算机对数据的输入及处理。
5.有助于提高医疗质量 良好的病案表格能够收集到翔实、完整的患者资料，有助于临床诊疗参考，提高医疗质量和病案保存的价值。
对于表格的使用还应认识到，由于其项目是固定的，记录者因按表格内容填写，对项目以外的
问题往往不再做过多的思考而使记录内容受到一定的限制，这就同时对表格的设计者和使用者都
提出了相应的要求。
二、表格的设计
(一)表格设计前的要求
表格应由使用者设计并提交表格委员会审批，设计表格前应明确其使用的目的及对表格的要求。
1.使用的目的 达到收集数据，并有影响收集数据的标准、质量，使收集的资料系统化，便于信息的传播、分析与交流。
2.对表格的要求
(1)应提出所设计的表格是提供哪些人使用的，是否需要设计新表格。
(2)指出在印制表格方面经济上是否受限制，受什么限制。如果所使用的表格要达到长期保存的目的，或需要多方面使用，是需要适当的款项来支持的。
(3)指出影响某些表格使用目的所需纸张的种类。若表格是用于患者姓名索引的，则需要使用较厚些的卡片式纸张。而其费用要贵于普通型纸张。
(4)根据表格的目的，提出如何印刷及印刷成什么式样更有利于表格的检索要求。并注意考察印刷厂能否达到所要求的表格尺寸及数量。
(5)为达到使用表格的目的，应考虑所有表格使用者能否按表格要求的内容准确、恰当、完整地填写；应考虑使用者能否读懂或理解表格中的术语、文字、符号等或其他表达形式。为帮助使用者理解，在表格中可增加必要的文字描述填写表格的方法和要求，以保证所提供的信息能满足使用者的需要。
在设计表格前应建立一些标准，使表格在某些方面保持一致。应指定专人负责表格的设计，个人和科室不能独立设计自己的表格。要积极地控制表格的质量和数量，不能滥印，特别是要从经济观点出发加以控制。
二)表格的布局
1.如何在表格上显示资料 要考虑哪些资料数据需要设计在突出的位置或需要用不同的颜色加以强调，要考虑哪些资料数据可设计在不同表格的固定位置上，如医疗单位名称、患者姓名、病案号等数据。但要注意其他号码如X线片号、病理报告号等不要与病案号并列在同一位置上。
2.如何安排表格上资料的顺序 在考虑安排资料的顺序时，必须同时考虑所需资料之间的逻辑关系，如患者姓名、性别、出生日期、年龄等应顺序排列。合理安排各条目之间的距离，考虑是否使用栏框间隔或用符号强调。考虑不同内容的字体或字体的大小，并预留适当的空白用于必要的填写。
3.如何明显识别不同的表格 任何医用表格不仅对其内容、布局的设计有很高的要求，同时由于表格的作用不同，保存的要求不同，也对表格的选材提出了要求，如纸张的类型、薄厚、大小等。除此之外，要能在众多的表格中识别出某一种表格，可将各种表格分类后用颜色加以区分，这样既使其具有吸引力，也便于资料的快速检索。
一份设计良好的表格的标准是：适合工作的需要，容易填写，能够清楚地转达信息或指令，便于资料的收集，满足不同人员对资料的需求，便于管理，且在文书工作中也实用。的结构合理的表格的特点：表格的设计反映设计者的思路。结构合理的表格是能够根据需要资料的情况将同类资料放在同一区域内，这应是其最主要的特点。
(三)设计新表格前应注意的问题
1.设计表格的目的 如目的是用于医疗或用于索引等。
2.新、旧表格的使用 旧表格是否还能使用，新表格是否确有必要，有无内容类似可替代使用的表格，避免重复。
3.使用新表的好处 希望从新表格的采用中得到什么益处。
4.表格中包括的内容 能提供什么资料，提供这些资料总的目的及需要，如为患者医疗、为统计、为流行病学的研究等。
5.归档方式的选择 表格准备如何归档，是粘贴还是装订。
6.记录使用者及时间 表格的使用者及使用时间。
7.表格的使用环境 表格在什么地方使用，与其有关的工作条件如何。
8.更多地考虑 是否有一些其他特点需要考虑。
9.签字或印上名称 是否需要签字，是否有必要将名称印上。
10.表格的使用方式 表格将通过什么样的方式被使用，如资料的登记、资料的分类及检查。
(四)设计表格的一般规则
1.表格尺寸的标准化 在诊所或医院中使用的所有病案表格尺寸应该标准化，并应是易读、实用、适于资料的标准化。医院、诊所或初级卫生保健部门所印表格中文字的类型和大小、边缘的空白、字体颜色及纸张的颜色和重量都应有统一的标准。
2.表格的标准格式 所有表格的上方都要有一个标准的格式用来填写患者的姓名、病案号、病房及负责医师的姓名，这些内容应出现在所有表格相同的位置上，医院的名称也应印在所有表格上。
3.纸张大小的确定 本着节约纸张和印刷费用的目的，所有表格都应选择恰当尺寸的纸张。
4.填表语言的使用 表格上的语言应能被需用该表格的人所理解。
5.标题的确定 每一张表格都应有一标题，如护理记录单、实验室报告单。
6.表格的填写说明 为了保证收集资料的一致性，所有表格都应有简要的指导说明。如果这
些说明很详细，可将它印在表格的背面或单附一张说明。
7.数据说明 标题应清楚地指明所应填入的数据。如患者的姓名索引，通常要求填写患者的姓名及曾用名。若采用格子形式填表，既清晰又省时间，但应在表中明确填写方法。如男性和女性可用下列方法表示：
男性口 女性口(工作人员只需打钩)
8.表格的实用性 表格要从实用的观点设计，要有足够的空间记录所需的数据。如果填写的
数据是用打字机完成，则应在设计表格时就加以充分考虑。
9.数据的易用性 如果一个数据与另外一个数据有从属关系，就把从属数据填写在该数据的后面，如出生日期、年龄、前次住院日期、本次住院日期。也就是按活动顺序进行分组，并与其有关表格保持逻辑土的一致，这样填写后的表格中的数据就易于使用。
10.办公自动化应该预留的内容 如果使用自动化或浮雕姓名、地址打印系统，那么就要留出一定的空间以打印患者身份证明资料。
11.长远计划 要有长远眼光，即使尚未使用也要考虑采用机械辅助的需要。如果准备安装计算机系统，就要考虑在表格上留出额外的空间以备将来需要时使用。
12.色彩的使用 颜色的使用对表格的利用有一定的影响，不同颜色的纸张和墨水可以影响复印及缩微胶片的制作效果。在表格的外缘印刷上彩条，有助于识别表格，但价格较昂贵。
13.表格标准的一致性 为了便于表格的管理，每种表格都应有表格代码、制版日期、印刷厂的名称等，以利表格的发放、修订和再版印刷。每种表格还应备有一份样品存查，保持表格标准的一致性。
14.预留装订线 根据整理装订的需要，临床表格可设计成事先打孔或计划留出适当的装订空间，如考虑在上方或侧面装订。通常认为左侧装订便于归档存储和使用。
15.填写说明 必须认真准备为明确标题所做的相关说明，使填表者事先知道填写要求，保证填写的准确性。对某些表格则需要一个一般性的说明，如血压图表。
16.表格的大小应一致 尺寸不应大于病案袋或病案夹，使其利于存档。若为大于病案袋的特殊表格，应设计折叠线，使其在折叠后大小合适，折叠处应有箭头符号表示。
17.注意保存表格原件 因为如果要照相复制，每复制一次表格的质量都会下降，为保证表格的质量，应只对原件进行复制。
综上所述，一个设计良好的表格应该是：①外观简洁、整齐、美观，费用合理；②存储、归档方便，利于检索；③表格容易辨认，内容易于理解；④易于有关人员的填写和使用；⑤易于解释，能够清楚地转达信息及指令。
(五)表格的技术处理
1.留出空白 在印刷之前要为印刷者留出5mm;如果采用胶印，要求印刷者留出一道边，并保证机器能夹住纸张；如果需要对表格穿孔或装订，则需要留出20mm的空白。建议表格设计留出空间(上边：8mm;下边：5mm;装订边的空间：20mm)。书写需要留的空间：通常情况下每个汉字约占0.5cm,若为英文手写应为每个字符留0.25cm,但设计者需注意，空间不可留太大，否则会纵容不良的书写习惯。
2.表格的行距 设计表格时，要考虑填写表格时使用的机器特性，以便使表格适合手写和机器填写。
(1)手写行距需7~8mm,英文为6~7mm。
(2)用打字机填写的表格需要根据字体的大小，并且行距应与打字机的滚筒转动的移行一致。
还要考虑打字机表格键的使用问题。同时也要确定所使用的打字机字体的间距(或者说每一字体的宽度),通常以10~12mm间距为好。每一条垂直线的两边要留出一个空格，即在垂直线与填写的内容之间要有一个空格。
3.格子式表格 用计算机记录数据的表格：①表格上方左右的格子要保持一致；②清晰地说明需用√或×或数字表示的内容；③要清楚地指明每个格子所确属的问题。4.识别标记 ①可识别的标题；②可识别的号码(指表格类别的代码);③单位名称；④最后一次印刷的日期(按日期排列，便于存储)。用于识别标记的字体应印得清晰、得体、醒目，在表格不太引人注意的地方有识别号码。
5.墨色 一般来说，几乎所有的表格都印成黑色。然而使用其他颜色如浅褐色、绿色、红色、浅蓝色等不同颜色的对照，有助于区别表格，但这些颜色通常用于照相复制不太理想。在预算充足的前提下，可采用不同颜色的纸张或采用加色边(在表格的外侧边加不同的颜色),当然这些的价格较高。注意，设计好的表格要考虑经济、实用，但并不是越贵越好；只贪便宜，不合用也不可取；如索引需用卡片纸，太薄太软的纸张则不利于检索和存储。
6.画线 用细线分开栏目或表示一个项目结束，虚线用于填写内容。横线的长短应根据需要设计。
7.表格的测试 一份表格及其填写的过程不是与病案工作或医疗相割裂的孤立部分，大多数表格对其他表格都有很大的影响，对表格的设计者和其他人亦是如此。因此，当设计新的表格或检查现有表格时，应注意征求和听取以下人员的意见：
(1)对表格及其内容负责的人。
(2)填写表格的人。
(3)不直接填写数据，通过电脑从数据中获得资料的人，即表格的使用者。
另外，评价和测试表格是设计表格的一个重要部分。表格的测试第一步要在实际环境中进行，即在表格的填写者中进行；第二步是要让最后的使用者进行测试，我们把这一期间称为新表格的试用期，其目的是避免将设计不合理的表格交给使用者，或由于不能使用而造成浪费。
注意：成功地执行一个新的或修改的表格与表格分析和设计同等重要，通常将一份没有很好设计的表格介绍给使用者比使用旧的表格还要糟糕(第十届IFHRO主席菲利斯.J.沃森)。好的表格应能给予应有的信息，使之看起来、用起来都很方便、适用。
8.我国一般医院医疗表格的尺寸 ①一般病案记录表格为21cm×26.5cm;②半页记录表格为19cm×13cm;③各种检验报告单为18cm×7.5cm;④各种索引卡片为12cm×7.5cm。
三、表格的管理
医院内应设表格委员会负责监督和控制表格的产生，表格委员会是病案管理委员会的一个下属组织。
(一)委员会的组成
国外的某些国家是由医师、护士、病案科(室)人员、质量保证组的人员共同组成。特别强调病案管理人员一定要参加，因其接触的表格最多，懂得表格的规格、式样、内容，能够负责检查表格填写的质量，这是关系到积累和保管什么样的资料的重要问题，且是影响到病案是否能整齐排列、归档和长期保存的问题。这一组织的建立不能太庞大。人员少而精干，利于意见的集中。
(二)委员会的作用
1.承担表格的设计和生产的责任。表格经过讨论后，特别是对已改革的表格要征求使用者的意见，表格委员会经过研究，根据表格的内容再确定参加研究讨论的人员，并要求印刷机构也要有人参加讨论会，以便直接听取意见。
2.严格控制表格的过量产生。不允许各科室未经表格委员会或病案科(室)同意自行单独设计本科的表格。委员会要掌握表格的使用率及库存情况，建立健全有效的表格设计、生产制度，建立各科使用表格和对表格意见反馈的档案。
3.建立分析表格的需要性、目的性、使用及排列的标准。这些标准的建立应是详细的、确切的，而不是大概的标准，以便于设计、审核表格之用，其中包括对表格印刷后的审核。对厂商提供的机器设备打印出的表格，不合要求时不予接受，对复印的表格，也必须按原样的规定严格核对无误后方可签收。
4.表格委员会或病案科(室)负责保存各种表格的样本，并负责定期与有关科室一起对现有的表格进行评估和做必要的修改，或协助其设计新的表格。
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